BULLETINS ET MÉMOIRES

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

DE PARIS

TOME XXXIX — 1913

PAR S — L. MARETHEUX, IMPRIMEUR

1, rue Cassette, 1

BULLETINS ET MÉMOIRES

DE LA

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

DE PARIS

PUBLIÉS CHAQUE SEMAINE

(excepté pendant les vacances de la société)

par les soins des Secrétaires de la (Société

M, ROCHARD

Secrétaire général

MM. DEMOULIN et LEGUEU

Secrétaires annuels

TOME XXXIX — 1913

9 0 0 i> 7

PARIS

MASSON ET pie, ÉDITEURS

LIBRAIRES DE L’ACADÉMIE DE MÉDECINE 120, BOULEVARD PAINT GERMAIN

1913

BULLETINS ET MÉMOIRES

SOCIÉTÉ|]|^|HIRUR(}IE

SÉANCE DU 8 JANVIER 1913

Présidence de M. Bazy, président.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques des deux der¬ nières semaines.

2°. — Des lettres de MM. Lambret, Gross, Lemoniet, Le Jemtel et Delore, remerciant la Société de les avoir nommés membres correspondants nationaux.

A propos de la correspondance.

M. Mauclaire dépose, au nom de M. Branet, neveu de M. Lan- nelongue, et en son nom personnel, la photographie de M. Lanne- longue, bienfaiteur de la Société.

Des remerciements sont adressés, au nom de la Société, à M. Branet et à M. Mauclaire.

Le Président annonce à la Société que M. Maunoury (de Chartres), membre correspondant national, et M. Martin (de Genève), membre correspondant étranger, assistent à la séance.

CHIR., 1913. 1

SOC. DE

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Rapports.

Deux cas de mégacôlon, traités par la colectomie, par MM. R. Grégoire et Pierre Duval.

Rapport de M. LUCIEN PICQUÉ.

Messieurs, à huit jours de distance, deux cas de mégacôlon opérés avec succès par la colectomie vous ont été présentés.

Le premier vient de mon service. La malade avait été adressée à Sainte-Anne par notre collègue Mathieu, parce qu’elle avait pré¬ senté au cours du traitement des accidents mentaux. Je la confiai à mon assistant, M. Grégoire, qui pratiqua avec succès une résection du côlon pelvien. C’est cette pièce qu’il a mise sous vos yeux et que j’ai déposée au musée de mon service.

Le deuxième est un cas tout à fait remarquable de colectomie totale qui vous a été présenté dans la séance suivante par Pierre Duval. Notre distingué collègue a bien voulu me confier son obser¬ vation, et c’est pour moi un très grand plaisir de joindre son cas à celui de M. Grégoire et de vous présenter quelques considé¬ rations sur le traitement de cette curieuse affection. Voici d’abord l’histoire des deux malades :

1° Observation de M. Grégoire. — D... (Gabrielle), cinquante ans, entre au Pavillon de chirurgie le 1er octobre 1912, venant du service du Dr Mathieu, hôpital Saint-Antoine. L’interne du service, M. Giraud, a bien voulu me remettre la note suivante :

« Cette malade a été opérée il y a un an, pour occlusion intes¬ tinale aiguë ; on lui fit une laparotomie médiane sans établisse¬ ment d’anus. Elle rentre dans le service avec une occlusion datant de quatre jours. M. Labey l’opéra d’urgence et lui pratiqua l’ap¬ pendicostomie. On trouva une anse sigmoïde énorme dilatée et hypertrophiée. Le 10 avril 1912, a été opérée de mastoïdite. La fermeture de la bouche appendiculaire s’est opérée dans le service.

« Elle revient au mois de juin pour constipation opiniâtre. Elle part pour le Vésinet dans un état satisfaisant, mais présentant encore quelques douleurs dans la fosse iliaque droite. Elle rentre de convalescence, et c’est dans cette période qu’elle est prise de troubles psychiques qui nous obligent à la transférer à Sainte- Anne.

« A ce moment son état intestinal était le suivant : selles sans lavement, se. produisant tous les deux jours environ. Quelques légères brûlures dans la fosse iliaque droite. »

Dans le certificat qu’il a rédigé, notre collègue Mathieu signale

SÉANCE DU 8 JANVIER

les troubles mentaux suivants : l’agitation et l'excitation, les menaces au personnel et aux autres malades, les tentatives de suicide et les tendances aux fugues.

Sur ma demande, la note suivante m’a été remise par mon excellent collègue Labey qui a opéré la malade :

« Cette femme présentait des symptômes d’occlusion intesti¬ nale aiguë avec ballonnement énorme. Je fis une laparotomie et constatai que le ballonnement était dû uniquement à la distension de l’anse il qui était véritablement monstrueuse. Pour y voir clair, je ponctionnai cette anse et je pus alors voir de petites brides blanchâtres ressemblant à des lésions scléreuses de péri- colite qui fixaient et coudaient l’anse dilatée. J’en sectionnai un certain nombre, espérant que cela suffirait, momentanément du moins. Toutefois, comme soupape de sûreté, je fis en même temps une appendicostomie. Je me proposais ultérieurement de faire une résection. C’est alors que M. Mathieu reçut cette malade dans son service en observation.

« Cette femme se trouvant bien (je crois que la fistule cæco- appendiculaire s’était fermée spontanément), a dû quitter l’hôpital et je n’ai pu lui faire l’opération radicale que je me proposais de pratiquer.

« A son arrivée à l’asile le 1er octobre, le Dr Briand, médecin en chef de l’admission, établit le certificat suivant : Est atteinte de dégénérescence mentale avec hallucinations, troubles de la sensi¬ bilité générale et prédominance d’idées de persécution ; on la tour¬ mente, on l’injurie, on lui jette des objets malpropres dans les cheveux ; préoccupations hypocondriaques à l’occasion de troubles dyspeptiques réels. Agitation anxieuse par intervalles.

« La malade m’est adressée au Pavillon oû je l’ai observée pendant plusieurs jours; les symptômes qu’elle présente sont carac¬ téristiques. La distension du ventre est énorme, mais n’a pas été mesurée. Le ventre est asymétrique et la tuméfaction est surtout prononcée à gauche ; il existe des mouvements péristaltiques très prononcés. Dès qu’on percute le ventre, le mouvement de repta¬ tion des anses s’accuse.

La percussion démontre une sonorité totale; aucun signe d’ascite. La palpation ne révèle l’existence d’aucune tumeur. La malade souffre peu, contrairement à l’opinion des auteurs qui considèrent la douleur comme constante.

La constipation est absolue. Pas d’intolérance gastrique et de vomissement. Le pouls et la température sont normaux. La ma. lade n’accuse pas de débâcles si fréquemment observées.

Le ballonnement s’accuse chaque jour davantage sans provoquer de nouveaux troubles fonctionnels. L’état général reste satisfaisant.

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Le diagnostic de mëgaeôlon, déjà établi par M. Mathieu, n’est pas douteux. Il affecte cliniquement la forme occlusive.

L’intervention est décidée et pratiquée par M. Grégoire, aidé de M. Ch. Liné, assistant, le 8 novembre 1912. Voici la note qu’il a consignée sur la fiche opératoire (n° 88) :

« Le ventre ouvert, on constate que la distension porte sur la terminaison du gros intestin.

« Le côlon iliaque, le côlon pelvien etmêmelerectum sontélargis. Le début de la lésion commence assez brusquement à la hauteur de la crête iliaque environ. La terminaison se fait vers le rectum, mais non d’une façon nette. L’anse est énorme, comme un côlon de cheval. On distingue à peine les bandelettes musculaires; il n’existe plus de bosselures comme normalement; la paroi est épaissie, les vaisseaux énormes, les ganglions hypertrophiés. Le reste de l’intestin paraît normal.

« Opération. — L’anse distendue est réséquée. Pour faire l’anastomose, M. Grégoire d’abord se rend compte des connexions de l’anse. Il constate qu’elle est tordue sur son pédicule méso¬ colique, qui fait sur son axe un tour environ dans le sens des aiguilles de montre. Clamps à intestin aux deux extrémités de l’anse. Résection facile. Suture et ligature des vaisseaux du méso¬ côlon.

« Le bout inférieur est fermé. Le bout supérieur implanté sur la face antérieure du rectum par anastomose termino-latérale. On laisse un tamponnement important dans le petit bassin et un drain derrière l’utérus. L’opération a duré soixante-dix minutes. Les suites opératoires ont été très simples.

« La malade est aujourd’hui guérie. »

Observation de M. Pierre Duval (Résumée). — Mme S..., trente- six ans, présente des accidents intestinaux depuis l’enfance, a été vue par divers médecins et chirurgiens. Deux chirurgiens portent le diagnostic d’appendicite chronique et de rein mobile. L’un d’eux pratique l’appendicectomie et la néphropexie en janvier 1902. En 1912, l’abdomen présente un ballonnement progressif, qui, en quelques mois, devient énorme. M. Pierre Duval déclare qu’il n’a jamais eu l’occasion devoir un pareil abdomen : il avait à hauteur de l’ombilic 3mo0 de circonférence. Le ballonnement est d’ailleurs variable. De temps à autre des débâcles de gaz et de matières le font diminuer; des périodes de constipation rela¬ tive l’accentuent, mais jamais la malade n’a présenté de grande constipation.

La radioscopie ne décèle aucun rétrécissement, mais montre une dilatation colique énorme : elle semble généralisée.

SÉANCE DU 8 JANVIER

M. Duval pratique l’opération en août 1912, M. Fernand Monod assistant. L’incision médiane démontre l’existence d’un méga¬ côlon total. Seuls, le cæcum et l’ampoule rectale ne sont pas dilatés. Résection de tout le gros intestin, sauf le cæcum. Anasto¬ mose cæco-rectale facile.

La guérison est obtenue sans aucun incident. Selle spontanée au 5e jour, consistante et moulée. Pas de diarrhée. La malade sort au 15e jour. Au bout d’un mois, crise d’entérite grave à la suite d’un écart de régime, avec 40 degrés de température et état général grave. Guérison en trois semaines. Actuellement, l’état général est excellent.

Ces deux observations présentent des analogies et des diffé¬ rences qu’il convient de distinguer.

Chez notre malade, la constipation est absolue. P. Duval n’a au contraire jamais constaté chez la sienne de grande constipation. On sait combien les auteurs ont insisté sur l’importance de ce symptôme dans le syndrome clinique.

Chez ces deux malades, je relève un ballonnement abdominal énorme. La première présente en plus, de la façon la plus nette, une reptation intestinale qui, jointe aux deux signes précédents, constitue pour P. Duval le trépied clinique dont l’existence rend très facile le diagnostic de l’affection. Celle-ci présentait en outre la forme occlusive, et l’on se rappelle que Labey dut lui faire d’ur¬ gence une bouche appendiculaire.

Ces symptômes étaient beaucoup moins nets chez la malade de P. Duval, qui ne présentait que des signes d’occlusion chroniques caractérisés par un ballonnement qui diminuait sous l’influence de débâcles de gaz et de matières qui se produisaient de temps à autre.

Notre collègue eut recours à la radiographie après ingestion bismuthée; celle-ci confirma le diagnostic en décelant l’existence d’une dilatation colique énorme. Ce mode d’investigation montra en outre qu’il n’existait aucun rétrécissement et que, par consé¬ quent, contrairement à quelques auteurs, l’affeclion était con¬ stituée par une ectasie primitive.

Cette question de pathogénie reste encore discutée à notre époque et récemment encore, MM. de Josselin de Jong et Muskens (de Rotterdam) admettaient l’obstacle mécanique et assimilaient le mégacôlon à une rétrodéviation (1).

L’emploi du bismuth, dont on a peut-être exagéré les incon¬ vénients et les incertitudes, constitue une ressource précieuse dans la chirurgie de l’intestin.

(1 ) Journal de Chirurgie, 1911.

En ce qui concerne le mégacôlon Bayon (de Lyon), dans un article récent (janvier 1912) des Archives d'électricité médicale, a montré une fois de plus les services qu’on en obtient pour le diagnostic.

Au point de vue anatomo-pathologique l’intervention a démontré chez le premier malade une dilatation unisegmentaire siégeant sur l’S iliaque ; c’est la forme de beaucoup la plus fré¬ quente. Quant au malade de Duval, il présentait une ectasie totale du gros intestin, forme beaucoup plus rare. Dans la statistique de Patel présentée au Congrès de Gynécologie (Toulouse, 1910), cet auteur ne signale que 37 ectasies totales sur 223 cas.

Il me paraît surtout intéressant à propos de ces deux cas d’en¬ visager la place que la colectomie doit occuper aujourd’hui dans le traitement chirurgical du mégacôlon.

Plusieurs méthodes ont été employées dont la valeur et les indi¬ cations sont aujourd’hui bien fixées. Telle la ponction ou là colos¬ tomie que le chirurgien utilise quand il se trouve en présence d’ac¬ cidents aigus. Sous ce rapport, Gayet et Patel, dans leur mémoire, considèrent la cæcostomie comme plus bénigne ; Gayet, de son côté, donne la préférence à l’appendicostomie qu’il a employée trois fois avec succès. C’est cette méthode à laquelle Labey a eu recours dans le premier cas.

La colostomie est surtout applicable aux cas de fécalome, comme dans l’observation de Pozzi, dans celle plus récente que Tuffier nous a communiquée en 1907, mais elle ne peut être le plus souvent considérée que comme une opération palliative. Dans son cas, notre collègue Tuffier dut pratiquer une anastomose trois mois après l’opération.

Les plicatures, les pexies sont des opérations bénignes, comme le prouvent les statistiques de Gayet et Patel (1), mais elles sont ordinairement illusoires, puisque les dispositions anatomiques auxquelles elles prétendent remédier sont secondaires (2) et elles ne peuvent trouver leur application qu’à titre d’opération complé¬ mentaire (3).

Nous devons toutefois rappeler que notre collègue Schwartz nous a rapporté un cas de guérison à la suite d’une colopexie simple du côlon. L’anus cæcal fait dans les premiers temps persiste après six ans.

L’anastomose et la colectomie sont à l’heure actuelle consi¬ dérées comme les seules opérations réellement curatives, mais le sont-elles au même degré?

Dans son premier mémoire, en 1902, Duval, dans une prévision

(t) Lyon chirurgical, 1911.

(2) Duval. Mémoire, 1909.

(3) Patel. Congrès de Toulouse, 1910.

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très judicieuse, considérait déjà l’entéro-anastomose comme unè •opération palliative. La cholectomie était pour lui l’opéraiion idéale et seule vraiment curative. Il croyait toutefois à l’époque que les dilatations totales lui échappaient et qu’à celles-ci seules l’anastomose était applicable.

Dans son deuxième mémoire, de 1909, il étudie plus spécia¬ lement les résultats opératoires (94 opérations) qui, en bloc, donnent 34,2 p. 100 de mortalité, qu’il oppose aux 74,68 p. 100 de môrtalité par le traitement médical. L’anastomose est dans sa statistique représentée par 16 cas avec 4 morts, la colectomie par 23 cas avec 5 morts rapides et une tardive. Il a retrouvé depuis 14 cas avec 3 morts; au total : 37 cas et 9 morts.

Notre collègue Tuffier, dans son intéressante communication du ■6 novembre 1907, nous donnait pour l’anastomose 6 succès pour >6 cas, et pour la colectomie 7 cas avec 1 mort. Gayel et Patel nous donnent également une statistique de 6 anastomoses avec 5 guérisons mais l’opposent à une série de 13 résections coliques .avec 8 guérisons et 5 morts.

La mortalité élevée de la colectomie envisagée dans la statis¬ tique des chirurgiens lyonnais ne peut constituer un argument en faveur de l’anastomose. La technique de la colectomie, encore un peu flottante comme nous le verrons plus loin, mérite, en ■effet, d’être précisée et doit s’améliorer dans l’avenir.

Ce qu’il importe de savoir, c’est la valeur comparée des deux méthodes. Or, les opinions semblent un peu varier selon les chi¬ rurgiens.

Tuffier, en 1907, insistait (devant nous sur les bons résultats de l’anastomose dans les cas de dilatation étendue, à la condition d’exclure presque totalement l’anse malade. C’est ainsi qu’il put ■obtenir ses succès. Pour lui, l’ablation de l’anse ou son exclusion ■constituent les deux meilleures méthodes, mais, à cette époque ancienne déjà de sitf ans, il réservait son opinion en raison du petit nombre de cas observés.

Beaucoup de cas satisfaisants de l’anastomose ont été en vérité publiés depuis Pierre Duval. Parmi ceux-ci, je mentionnerai celui <ie Helsig (de Nensterleg) 1908, Floderus de (Stockholm) 1911, celui de Sorel (de Dijon). Gayet et Patel n’hésitent pas d’ailleurs à déclarer que les résultats en sont remarquables. Toutefois Pauchet (d’Amiens) dans une de nos dernières séances nous a cité deux cas personnels d’anastomose qui n’ont donné aucun résultat.

Quoi qu’il en soit, du reste, des cas favorables de l’anastomose, cette opération présente le grave inconvénient de laisser un sac où séjournent des matières septiques. C’est à cette stase que

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Pauchet d’ailleurs attribue ses deux insuccès, et il n’hésite pas à déclarer qu’elle constitue une mauvaise opération.

J’ajouterai une remarque personnelle qui me paraît présenter quelque intérêt. Chez ma malade, cette stase paraît avoir été le point de départ des troubles mentaux qui l’ont amené à l’asile. Notre collègue Mathieu a déjà insisté dans la thèse récente de son interne Marre sur les réactions nerveuses qui peuvent résulter de l’action exercée par ce foyer de fermentation intestinale sur les centres nerveux.

Récemment encore, M. Chapple (1) signalait dans un cas de stase intestinale chronique l’apathie intellectuelle et l’hypocondrie avec idées de suicide. Moi-même, j’ai recueilli d’autres faits qui me paraissent intéressants à cet égard et que je publierai pro¬ chainement.

Sans insister davantage sur ce point très spécial qui rentre dans l’étude de l’étiologie des délires, il est incontestable que, malgré les résultats obtenus, la résection colique, comme l’a pro¬ clamé P. Duval dans ses deux mémoires, constitue l’opération la plus logique. Il la recommandait dans les formes limitées et en a publié un beau cas (résection du côlon pelvien) suivi d’un bon état fonctionnel de l’intestin constaté après huit mois.

Tous les chirurgiens ont d’ailleurs souscrit à cette indication. Kongetzny (de Kiel) (2) préconise la résection primitive de toute l’anse sigmoïde. Sundholm (de Mustasaar) a enlevé récemment à un enfant de quatre ans 32 centimètres de côlon et l’a guéri radicalement d’une constipation congénitale.

L’observation actuelle de Grégoire est un bel exemple de résection limitée au côlon descendant et pelvien. Mais le cas est encore trop récent pour apprécier le résultat thérapeutique.

Seuls dans ces derniers temps, Gayet et Patel, dans une com¬ munication publiée dans le Lyon médical, le 1er mars 1911, rejet¬ tent la colectomie comme méthode de choix. Ils l’admettent à la rigueur dans les cas où la dilatation est nettement circons¬ crite, mais ils lui préfèrent encore l’iléo-sigmoïdostomie sans résection, opinion que l’un d’eux avait déjà formulée à Toulouse.

Outre l’argument de la mortalité dont nous avons essayé de faire justice, ils lui en opposent un autre qui, joint à celui-ci, risquerait de compromettre à jamais la méthode. Ils prétendent en effet que l’opération n’est pas rigoureusement radicale et ils s’appuient sur les cas connus de Richardson (1901), Hawkins (1907), Wilkie (1903). A regarder ces faits de près, le reproche ne paraît pas fondé.

(1 ) Journal de Chirurgie, 1914; Brit. med. journal, 1911.

(2) Beit. zur kl. Chir., 1911.

SÉANCE DU 8 JANVIER

Dans le cas d’Hawkins, l’opérateur pratique une anastomose entre l’S iliaque et le côlon descendant; trois mois après, il pra¬ tique la résection d'une partie de l'S iliaque , qui est en volvulus; trois mois après, le volvulus persiste et Hawkins pratique une colo-fixation. Il est évident que sa résection a été insuffisante. Il en a été de même dans le cas de Richardson. Dans une première opération, ce chirurgien fît une résection du côlon descendant au côlon présacré. La deuxième et la troisième opération consistent à rompre des adhérences et à faire une colopexie. Une nouvelle résection intestinale est pratiquée dans une quatrième intervention .

L’observation de Wilkie est un peu exceptionnelle. Dans une première opération, il fait un anus colique à droite et s’aperçoit ultérieurement que l’anus a porté sur l'S iliaque déplacé à P-: droite. Dans une deuxième opération, il résèque l’S iliaque et

ultérieurement il refait un anus.

Je m’excuse d’avoir rappelé des observations que vous con¬ naissez tous. Il m’a paru intéressant de le faire pour éviter que le bel essor que prend la chirurgie sur ce terrain ne soit arrêté du coup par le fait d’une critique grave; j’espèré vous avoir prouvé qu’heureusement celle-ci ne semble pas justifiée.

Quoi qu’il en soit, les partisans les plus décidés de la colectomie ont cependant imposé des limites à ses indications.

De l’avis général, les cas d’ectasie totale du gros intestin échappent à la résection. P. Duval, en 1908, écrivait que lorsqu’on se trouvait en présence d’un gros intestin dilaté en totalité, il fallait s’abstenir.

La première observation de colectomie totale publiée par Wagner en 1908 et qui se termina parla mort, trente-deux heures après l’opération, n’était pas susceptible d’entraîner une nouvelle orientation des esprits.

La belle observation de P. Duval vaut mieux que toutes les prévisions théoriques. Elle montre suffisamment les résultats qu’un chirurgien habile peut obtenir dans l’ectasie totale.

Quant aux prétendus troubles de la nutrition générale que pro¬ voquerait la suppression du gros intestin, l’excellent état de santé de l’opéré de Duval suffit pour nous rassurer à cet égard.

Le succès de la colectomie totale tranche définitivement la question de la valeur comparée des deux opérations. L’anasto¬ mose ne peut plus être qu’une opération palliative.

Mais si l’opération est possible, il faut encore envisager sa sécurité : aussi j’envisagerai en terminant quelques points de technique dont P. Duval nous a dit quelques mots et qui me paraissent d’une importance capitale.

En cas d’ectasie totale, lorsque l’ampoule rectale est dilatée, où

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doit se faire l’anastomose? La suture de l’iléon au rectum sous- péritonéal est toujours possible, nous dit P. Duval, mais on ne peut nier qu’elle constitue un temps délicat de l’opération.

Peut-on faire l’anastomose sur l’ampoule dilatée? Je pose la question sans la résoudre et je demande l’avis de mes collègues.

La deuxième question est relative à la conduite même de l’opé¬ ration. M. Duval préconise comme Fitz la colectomie en un temps. Il pense que la colectomie en deux temps n’est qu’une technique passagère.

C’est à cette pratique qu’il s’est rallié chez sa malade. Grégoire a agi de même.

Au contraire, Tuffier, chez son opéré, a suivi la pratique de Eoth en deux temps. Il a extériorisé le côlon pelvien ; deux jours après, il pratiquait la résection et laissait un anus qu’on put laisser fermé.

D’autres chirurgiens ont admis le principe de l’opération en plusieurs temps. En 1908, BesselHagen, à la Société libre des Chi¬ rurgiens de Berlin (séance du 11 mai) (1),' publiait le huitième cas de guérison par la résection en plusieurs temps. Il s’agissait d’un mégacôlon de l’S iliaque avec volvulus chez un enfant de six ans. Il fit successivement la détorsion, l’extériorisation, puis au bout de quelques jours la résection de l’anse. Dans un troisième temps, la réduction et la fermeture de l’anus.

En 1909, Schmidt (de Wurtzbourg) (2), tout en admettant que la résection constitue le procédé le plus séduisant, veut qu’on réserve l’opération en un temps aux cas où U n’existe pas d'occlu¬ sion ; ce n’est que dans ces conditions que les résultats, d’après cet auteur, peuvent être encourageants. Il rapporte d’ailleurs sept cas avec six guérisons totales et une mort.

Enfin, P. Duval préfère la cæco-rectostomie à l’iléo-rectostomie; il pense que la deuxième opération expose davantage à la diarrhée.

Déjà, en 1909, au Congrès de Chirurgie, à propos d’un cas de Brin (résection colique pour tumeur), Monprofit avait déclaré que l'iléo-sigmoïdostomie exposait à la diarrhée.

Mais il avait, d’autre part, émis l’opinion que les fonctions régulières de l’intestin sont susceptibles de se rétablir peu à peu.

Voilà encore un point de pratique sur lequel je demande l’avis de mes collègues.

Messieurs, les deux cas que jai analysés devant vous font le plus grand honneur à l’habileté opératoire des deux chirurgiens

(1) Revue de Chirurgie, 1908, p. 311.

(2) Beit. zur kl. Chirurgie, 1909.

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qui nous les ont envoyés, et je vous demande d’adresser à Gré¬ goire et à Duval nos plus sincères félicitations.

L’observation de P. Duval marque une date mémorable dans l’histoire thérapeutique du mégacôlon. C’est, en effet, le premier cas de colectomie totale appliqué à cette affection (1).

J’ai dit plus haut l’importance capitale de ce succès au point de vue de la valeur comparée des anastomoses et des résections intestinales.

Je vous demande donc d’adresser tout spécialement l’expression de notre haute satisfaction à Pierre Duval, dont le succès ne peut que contribuer à entretenir le bon et juste renom de la chirurgie française.

Il ne doit pas, d’ailleurs, tarder à entrer dans notre Société, où je lui souhaite d’occuper rapidement parmi nous la place brillante qu’il mérite.

Quelques indications bibliographiques sur le mégacôlon.

1907. — Schwartz. Sur le mégacôlon. Bull, de la Soc. de Chir., p. 1176-1181. 1907. — Tuffier. Dilatation congénitale idiopathique. Bull, de la Soc. de Chir., p. 214 et 1068.

1907. — Tuffier-Schwartz. Côlon pelvien. Dilatation. Maladie de Hirschsprung. Bull, de la Soc. de Chir., p. 900.

1908. — Bessel-Hagen. Maladie de Hirschsprung. Bevue de Chirurgie, août, p. 311.

1909. — Duval. Résultats opératoires du traitement du mégacôlon. Revue de Chirurgie, p. 50.6-522.

1909. — Guinard. Maladie de Hirschsprung ou mégacôlon total. Bull, de la Soc. de Chir., p. 418.

1909. — Schmidt. Uber Hirschsprung’sche Krankheit, insbesondere ihre chirurgische Behandlung. Beitrage z. klin. Chir., p. 682.

1909. — Zezas. Die Hirschsprung’sche Krankheit. Centr. Bl. f. Grenzgeb. d. Med. und Chir., p. 81.

1909. — Chassagnard. Le mégacôlon ou dilatation idiopathique du gros intestin. Thèse de Bordeaux.

1909. — Debry. Mégacôlon compliqué de volvulus. Résection de l’S iliaque.

Guérison. Soc. med.-chir. de Liège, p. 279.

1909. — Jayle. La dilatation congénitale idiopathique du côlon observée au xvn* siècle. Presse médicale, 803.

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1909. — Sommer. Ein Beitrag zur Hirschsprungschen Krankheit. Deut. med. Woch., 1347.

1909. — Coley et Chaffee. Volvulus of giant siginoïd colon. Annale of Sur- gery, L, p. 464.

1910. — Gayet. Soc. de Chir. de Lyon, 16 juin 1910.

1910. — S. F. Revue de Chirurgie, août, p. 444.

(1) Lane récemment a pratiqué avec succès la colectomie dans un cas de constipation.

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SÉANCE

JANVIER

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M-. Tuffier. — J’ai publié ici même une étude et une observation de mégacôlon (Soc. de Chir., 6 nov. 1907, p. 1068), et j’y ai joint toutes les photographies prises pendant l’opération. L 'enléro-anas- tomose avec exclusion partielle bilatérale de la région dilatée constituait le procédé opératoire employé (19 févr. 1907). Pen¬ dant plusieurs mois, le résultat parut excellent et cette jeune femme recouvra la santé, mais elle revint dans mon service en avril 1908; son état général était mauvais, elle avait maigri, jauni, la peau était sèche, son appétit avait disparu, et à la palpa¬ tion de l’abdomen, je retrouvais une tuméfaction colique. Un traitement médical fut institué pendant plusieurs semaines sans aucun résultat, la malade se cachectisait rapidement et une nou¬ velle intervention s’imposait. Une nouvelle laparotomie, le 5 avril 1908, me conduit sur une distension assez marquée de mégacôlon, et je fais la colectomie. L’opération, bien que rendue un peu diffi¬ cile par les adhérences intestinales, consécutives à mes deux pre¬ mières opérations, fut menée sans incident. Ma malade, cachec¬ tique, continua à s’affaiblir et succomba le 8 mars 1908.

Les résultats de l’entéro-anastomose ne sont pas, vous le voyez,

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SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

toujours durables, et je suis partisan de la résection intestinale dans les cas où elle peut être effectuée facilement.

M. Morestin. — Comme M. Picqué, comme Duval, comme Pau- chet, je pense actuellement que le meilleur traitement du méga¬ côlon est la suppression de la portion distendue du gros intestin. Il est certain qu’il est souvent très difficile, en lais¬ sant cette poche, d’empêcher que les matières ne viennent s’y accumuler et y séjourner plus ou moins longtemps. Or, la réten¬ tion stercorale entraîne une foule de fâcheuses conséquences et retentit notamment d’une façon déplorable sur l’état mental des malades. Chacun sait que la simple constipation suffit pour mo¬ difier profondément l’humeur d’un individu et le rendre désa¬ gréable. A plus forte raison, quand il s’agit de la stagnation pro¬ longée d’une grande quantité de matières. Des troubles mentaux graves peuvent en être la conséquence, et je rappellerai à ce pro¬ pos à M. Picqué le cas d’une malade que j’ai présentée ici, il y a trois ou quatre ans, et qui avait présenté un délire aigu, dû à la rétention fécale occasionnée par une coudure du côlon trans verse, délire qui cessa après le drainage de l’intestin par un anus caecal-

Je me souviens que cette observation avait jadis vivement inté¬ ressé notre collègue.

Cependant, si la résection est l’opération de choix, elle n’est pas toujours aisément réalisable et, dans certaines circonstances, elle doit céder le pas à l’entéro-anastomose avec exclusion : elle aussi est susceptible de procurer une vie tolérable, car il ne faut rien exagérer. Ainsi, j’ai montré autrefois à la Société de Chirurgie, un petit Italien que j’avais opéré d’un mégacôlon. Chez cet enfant, la dilatation s’étendait jusqu’au voisinage immédiat de l'anus. La résection totale n’aurait pu être pratiquée qu’avec peine; elle aurait été fort grave, et je ne sais quel résultat fonctionnel elle aurait donné au sujet. Or, l’anastomose iléo-rectale avec exclusion du côté du cæcum s’est montrée très satisfaisante et a rendu à mon opéré une santé excellente. J’ai pu le revoir un an après à l’occasion d’une indigestion et m’assurer qu’il était en très bon état. Cette opération garde donc encore quelques indica¬ tions; il ne faut pas la rejeter complètement, faute parfois de pouvoir mieux faire.

M. Picqué. — Le complément d’observation que nous apporte notre collègue Tuffier sur son malade de 1907 ne peut que confir¬ mer les conclusions de Pierre Duval, auxquelles je me suis rallié. Je remercie Morestin d’avoir insisté lui-même sur les réactions

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psychiques qu’ou observe chez les malades atteints de stase ster- corale.

Je m’excuse de ne pas avoir fait mention dans mon rapport de la belle observation qu’il nous a présentée ici et qui d’ailleurs m’avait vivement frappé au moment où il me l’a communiquée.

Anévrisme de l'arcade palmaire superficielle consécutif à un traumatisme sans plaie, par M.le Dr Rastouil (de La Rochelle).

Rapport de M. ROBINEAU.

La question des anévrismes de la main a déjà été discutée devant vous cette année, ce qui me permettra d’être bref en vous relatant le cas nouveau observé par le Dr Rastouil :

Un ouvrier de trente-six ans, exerçant la profession de docker, tombe le lô mars 1912, la main ouverte, sur un sac de salpêtre très dur. La main ne présente aucune plaie, mais est le siège de fourmille¬ ments. L’ouvrier essaie de reprendre son travail ; il constate alors que la main blessée, la main droite, n’a plus aucune force : il ne peut plus soulever le sac, car au moindre effort l’engourdissement et les fourmillements augmentent.

Ces phénomènes persistent les jours suivants, et la paume de la main paraît plus saillante qu’avant la chute. Le huitième jour, l’ouvrier perçoit des battements dans le creux de la main.

Le Dr Rastouil examine le blessé le 17 avril : les téguments sont un peu violacés, les doigts un peu froids ; le creux de la main est le siège d’une légère saillie qui efface les limites des éminences thénar et hypothénar. Cette saillie est animée de battements très nets, amples, expansifs, qui sont encore perceptibles au niveau de l’éminence hypo¬ thénar; l’auscultation fait reconnaître un léger souffle.

La compression de l’artère cubitale au poignet amène une diminu¬ tion des battements, d’autant plus marquée que la pression est éner¬ gique. Ainsi s’affirme le diagnostic d’anévrisme artériel de l’arcade palmaire superficielle. Il n’y a pas de thrill ni de dilatation veineuse permettant de penser à un anévrisme artério-veineux.

Opération le 18 avril. Sous anesthésie générale, une incision est menée suivant la bissectrice de l’angle formé par les deux premiers plis cutanés palmaires, en plein sur la tumeur. L’artère cubitale est isolée au niveau des muscles hypothénar, à l’origine de l’anévrisme, et celui-ci disséqué minutieusement de haut en bas ; il faut lier un certain nombre de pédicules vasculaires en connexion avec l’anévrisme. Abla¬ tion de la tumeur, qui mesure 3 centimètres et demi de long sur 2 centi¬ mètres de large. Hémostase, sutures ; réunion par première intention.

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L’anévrisme s’est développé sur l'arcade palmaire,, nettement au-dessous de la cubito-palmaire ; la surface de la tumeur ne présente aucune trace de plaie.

Deux mois plus tard, le Dr Rastouil constate la parfaite guérison de son opéré ; pas de modifications thermiques, pas de troubles dans la mobilité des doigts ou de la main, pas de troubles trophiques ou sensitifs. L’ouvrier, qui peut se servir de son marteau, accuse seule¬ ment une diminution de force de sa main.

En octobre, le résultat s’est maintenu parfait.

Telle est l’observation clinique recueillie par M. Rastouil, qui se trouve être, sauf erreur de ma part, le 31e cas d’anévrisme de l’arcade palmaire superficielle publié, et le 18e cas traité (avec succès) par l’extirpation.

La pathogénie de cet anévrisme mérite de retenir un instant votre attention. Comme M. Potherat vous l’a fait remarquer au mois de mars. dernier (1), les anévrismes palmaires, qui ne succèdent pas à une plaie artérielle, sont rares; ils sont alors consécutifs soit à un choc violent sur la paume, soit à des pressions répétées. Le malade de M. Rastouil est tombé la paume ouverte sur un sac de salpêtre; il se peut donc qu’il ait eu une légère contusion sous-cutanée de l’arcade palmaire, sans rup¬ ture, sans hématome. Les sensations perçues immédiatement par l’ouvrier sont sujettes à caution : il s’agit d’un accident de travail. Peut-être aussi la manutention des sacs, l’usage du marteau, ont-ils permis à l’anévrisme de se développer à la suite de petits traumatismes répétés. Rien d’ailleurs, dans l’état général de ce malade, ne peut être retenu comme cause prédis¬ posante : il est jeune, nullement artério-scléreux ; on ne trouve chez lui aucun stigmate de syphilis ou d’éthylisme.

Le traitement était-il discutable? La disparition des battements anévrismaux par la compression de la cubitale devait-elle faire adopter un traitement opératoire par simple ligature? Je ne le crois pas; à mon sens, M. Rastouil a eu raison de préférer la cure radicale de l’anévrisme. La facilité de l’opération, la bénignité des suites et la perfection du résultat obtenu, montrent, une fois de plus, que l’extirpation est en pareil cas la méthode de choix.

L’observation clinique est suivie d’un examen histologique très détaillé, qui a été pratiqué par le Dr Sabrazès. L’étude microsco¬ pique des anévrismes palmaires n’a pas été souvent faite, puisque M. Rastouil n’en cite qu’un cas de Mauclaire, publié dans la thèse de Lautaret (2). Malgré tout l’intérêt de cet examen, si

(I) Voy. page 421 . (2) Paris, 1908.

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minutieux que l’auteur a même fait des coupes comparatives d’arcade palmaire saine, je me contenterai de vous en donner un résumé, et d’insister seulement sur les points les plus impor¬ tants.

L’examen a porté sur l’artère encore mince, pénétrant dans l’anévrisme, et sur la tumeur elle-même.

1° Artère. — L’artère présente des lésions nettes d’artërite frappant surtout les tuniques interne et externe.

La tunique interne est très épaissie (135 p au lieu de 20 à 40 p) ; on y trouve une abondance insolite de cellules, conjonctives, tassées les unes contre les autres, Orientées radiairement, et une distribution inégale du tissu élastique, ici exubérant, là très réduit. La lame élastique interne, très apparente en certains points, a disparu ailleurs; ses sinuosités englobent de très grandes cellules étoilées, à bords nets, à noyaux petits, irrégu¬ liers et très chromatiques. On remarque encore dans cette tunique interne une abondance anormale de tissu collagène.

La tunique externe mesure 166 p; elle est plus compacte, plus fibreuse que sur une artère normale ; des fibres conjonctives de fort calibre l’unissent à l’atmosphère cellulo-adipeuse péri-artérielle, et la limite de séparation de ces deux zones est mal tranchée. Dans la gaine celluleuse se trouvent deux artérioles et trois veinules, d’un diamètre plus grand que normalement.

Quant à la tunique moyenne, son épaisseur varie de 500 à 1.000 p, et accuse par conséquent une tendance à la diminution par place; on y remarque un cloisonnement par du tissu con¬ jonctif exubérant, une diminution du tissu élastique et une réduction de volume des fibres musculaires qui paraissent encastrées dans des logettes conjonctives. La lumière du vais¬ seau a l’aspect d’une fente allongée, très irrégulière en raison des saillies qui résultent du dépôt fibrineux sur l’endartère et constituent de véritables éperons.

2° Anévrisme. — L’épaisseur des parois atteint ici un centimètre ; la lumière du vaisseau manque presque totalement ; un thrombus partiellement fibreux, friable, fissuré et contenant des globules sanguins, est intimement adhérent.

La tunique interne, très hypertrophiée, est représentée par une bande de tissu conjonctif, dépourvu de fibres élastiques sur une moitié au moins de la circonférence de la tumeur. Dans cette étendue, la lame élastique interne fait défaut et se trouve rem¬ placée par un fin réseau élastique à fibrilles onduleuses. La distri¬ bution de ce tissu est inégale; assez développé en certains points, il manque tout à fait en d’autres. Les fibres musculaires lisses sont écartées les unes des autres et dissociées.

BULL. ET MÉM. DE LA S 9 Cf. DE CHIR., 1913. 2

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Le même tissu élastique, finement fibrillaire, se montre égale¬ ment dans la tunique moyenne, raréfié par comparaison avec l’état normal et disposé en îlots.

Quant à la tunique externe, elle offre un réseau élastique bien constitué, mais irrégulier.

Sur le côté de l’anévrisme, faisant corps avec la tunique externe, se trouve une artériole du calibre de celles qui côtoient les cubitales normales ; au lieu d’être autour de l’adventice, elle a été incorporée dans sa substance ; à peine devine-t-on sa démar¬ cation primitive. Celte artériole a un diamètre intérieur de plus de 1 millimètre ; sa lumière est comblée par un bloc fibreux dans les mailles duquel sont les cellules conjonctives qui ont présidé à son organisation, et quelques amas globulaires dans des capil¬ laires néoformés. Cette thrombose de l’artère nourricière est cér- tainement plus ancienne que celle de l’anévrisme, à en juger par le degré plus avancé de l’organisation fibreuse.

Dans cette artériole, on trouve une lame élastique interne, nette, mais incomplète sur un segment ; sur un cinquième de son pour¬ tour la tunique moyenne est sclérosée; la tunique externe se con¬ fond avec celle de l’anévrisme.

Si l’on envisage la situation de cette artériole par rapport aux lésions anévrismales, on remarque que les lésions les plus intenses sont à l’opposé de l’artériole : là, le caillot est plus adhé¬ rent, l’organisation fibreuse plus marquée, la néoformation élas¬ tique plus prononcée, le tissu collagène plus abondant; là encore se trouvent de nombreux vaisseaux de nouvelle formation.

Telle est, en résumé, la description de MM. Rastouil et Sabrazès, et leur conclusion est la suivante : « Le traumatisme a lésé une artériole nourricière de la cubitale, d’où la transformation fibreuse d’un segment de sa paroi avec thrombose consécutive et transfor¬ mation de ce vaisseau nourricier en un cordon fibreux. La nutri¬ tion de la cubitale impliquée elle-même dans le traumatisme (éclatement de la tunique interne) a été surtout compromise par la suppression de l’afflux sanguin dans l’artériole nourricière de l’une de ses moitiés. La moitié opposée à cette artériole paraît surtout avoir souffert puisque c’est là que nous trouvons le maxi¬ mum des lésions. »

Je ne puis, pour ma part, accepter ces conclusions. J’ai regardé avec soin les dessins fort beaux qui accompagnent l’observation ; et voici ce que j’ai remarqué : l’arcade palmaire au-dessus de l’anévrisme présente un degré accentué d’artérile, avec envahis¬ sement conjonctif de la tunique moyenne, hypertrophie del’endar- tère, et segmentation de la lame élaslique interne. Cettè artère est

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bordée de deux veines satellites, et d’une collatérale accompagnée elle-même d’une veine.

Sur l’anévrisme, ce qui est frappant, c’est la régression de la tunique moyenne, la disparition presque totale de l’élément mus¬ culaire étouffé par le tissu conjonctif, et l’hypertrophie de la tunique interne, avec transformation fibreuse. Cet anévrisme est flanqué de deux veines collatérales, et de l’artériole signalée plus haut, elle-même atteinte d’artérite,

Ces lésions sont classiques dans l’anatomie pathologique des anévrismes, et je ne m’y arrête pas. Mais la pathogénie invoquée par MM. Rastouil et Sabrazès me laisse très sceptique. Il est impossible de voir dans cette artériole, dont la lumière dépasse 1 millimètre, un vaisseau nourricier de la cubitale; les vasa- vasorum constituent un fin réseau microscopique de la tunique externe des artères; sur l’aorte ou l’artère pulmonaire seules, on peut les voir à l’œil nu. L’artériole juxta-anévrismale de M. Ras¬ touil est certainement une de ces nombreuses collatérales éma¬ nées de l’arcade palmaire, adhérente à la tumeur comme il est de règle, enflammée et thrombosée, ce qui n’a rien de très surprenant.

Je ne puis donc admettre la formation anévrismale par défaut de nutrition de l’artère; d’ailleurs, le maximum des lésions est à l’opposé de l’artériole, comme le remarque justement M. Rastouil; et puis, invoquer une lésion traumatique de l’artère nourricière, de l’arcade palmaire, c’est vouloir pousser l’analyse un peu loin. Le seul fait sur lequel M. Rastouil a basé sa conception est que le caillot est plus ancien dans l’artériole que dans l’anévrisme. Je crois qu’on peut l’expliquer en disant que dans un vaisseau de petit calibre, enflammé et comprimé par un anévrisme, la throm¬ bose peut apparaître plus vite que dans une poche artérielle exten¬ sible où la circulation sanguine est plus active que normalement.

M. Mauclaire. — J’ai publié ici il y a six mois une observation d’anévrisme de l’arcade palmaire superficielle publiée déjà dansla thèse de mon élève Lautharet, auquel j’avais donné ce sujet de thèse. Dans mon cas, l’examen histologique montra l’existence de lésions d’artérite et d’atrophie des fibrés musculaires et élastiques assez loin de l’anévrisme. Il y avait donc là une cause prédis¬ posante pour le développement de l’anévrisme qui était consécu¬ tif à une plaie de la paume de la main toute récente.

Dans la même communication, j’ai rapporté le cas d’un ané¬ vrisme de l’artère cubitale au poignet chez un menuisier, et sur¬ venu sans plaie. La pression continue par le rabot avait pro¬ voqué l’anévrisme.

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Rupture intrapéritonéale d'un abcès formé entre un kyste de l'ovaire et le gros intestin , par M. le Dr Rastoüil (de la Rochelle).

Rapport de M. ROBINEAU.

Voici d’abord l’observation de la malade :

Il s’agit d’une dame qui, à deux reprises et à trois ans de distance, a souffert de douleurs violentes dans le ventre et a eu quelques vomis¬ sements la seconde fois. Son ventre s’est développé considérablement, mais son état général est resté excellent. Elle se plaint seulement d’une constipation opiniâtre.

L’examen révèle la présence d’une volumineuse tumeur abdominale, mate, irrégulière et de consistance ferme, sans être dure. En hauteur, elle s’approche de deux doigts de l’appendice xiphoïde ; latéralement, elle remplit les flancs. Cette tumeur est parfaitement fixe ; d’une part, son volume s’oppose à sa mobilisation ; d’autre part, les poussées dou¬ loureuses antérieures traduisent sans doute une inflammation périphé¬ rique avec adhérences.

Au toucher vaginal, le col présente une déchirure consécutive à un accouchement; le fond de l’utérus est impossible à percevoir, car la tumeur le masque en descendant jusqu’au vagin, plus à gauche qu’à droite. Cette exploration fait reconnaître que la tumeur est rénitente.

A signaler encore une faible circulation veineuse collatérale de l’abdomen et l’absence de toute espèce de trouble du côté des viscères thoraciques et abdominaux.

Le diagnostic est : kyste de l’ovaire, probablement avec adhérences. Et l’opération est conseillée.

Le 30 avril 1912, la malade est préparée pour l’opération, qui doit avoir lieu le lendemain. Dans ce but, elle prend le matin une purga¬ tion d’huile de ricin de 30 grammes. On obtient ainsi trois selles très suffisantes; mais, dans la soirée, la malade éprouve de fortes coliques; elle a deux vomissements bilieux, et sa température atteint 37°S.

Dans la nuit, les coliques continuent; il y a une petite selle.

Le 1er mai, au matin, la température est de 37°3; le pouls régulier, normal. Les coliques ont disparu, mais la malade ressent un point douloureux à gauche et un peu au-dessous de l’ombilic, s’exagérant par la pression et s’accompagnant d’élancements dans le côté gauche. Pas de défense musculaire. Il semble qu’il y ait dans la zone doulou¬ reuse un foyer inflammatoire qu’il vaut mieux laisser refroidir; on remet donc l’opération. Traitement : glace en permanence, lait et bouillon de légumes, lavages de la bouche.

Dans la soirée, la zone douloureuse s’est élargie; la douleur est plutôt accrue et très lancinante.

Pendant les six jours suivants, la température oscille entre 37°4 et 38°5 ; le pouls varie de 80 à 100. 11 n’y a pas eu de selle depuis la

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purgation, mais les émissions gazeuses sont normales. La douleur persiste toujours.

Dans la nuit du 8 au 9 mai, la malade est réveillée par une douleur atroce dans le ventre, à gauche, comparable à une déchirure ; deux heures plus tard, le faciès est grippé, les extrémités froides, le pouls misérable; la paroi abdominale est contracturée à droite comme à gauche. On commence par lutter contre cet état de shoclc par des injections de caféine et de sérum et à l’aide de boules d’eau chaude. Dès que la réaction s’est produite, la malade est opérée.

Dès l’ouverture de l’abdomen, il s’échappe un flot de pus fétide. La paroi antérieure du kyste est libérée de nombreuses adhérences parié¬ tales, épiploïques et intestinales; puis le kyste est ponctionné ; on retire ainsi une grande quantité de liquide hématique, nullement purulent. L’orifice de ponction étant oblitéré à l’aide d’une pince, on libère la paroi postérieure de la tumeur et on est ainsi amené à gauche dans une loge ouverte d’où s’écoule du pus particulièrement fétide.

Cette loge est limitée d’un côté par le gros intestin, qui a pris un aspect noirâtre et dont les franges sont hypertrophiées ; de l’autre, par la paroi du kyste, dont la coloration est un peu rouge à ce niveau; ailleurs la loge est fermée par les adhérences des deux organes, sauf en avant et en bas où on trouve un orifice de déchirure ; cette loge est soigneusement détergée, puis essuyée avec des compresses imbibées d’eau oxygénée et exprimées. Après quoi, le pédicule du kyste est lié en plusieurs paquets et la tumeur est enlevée. On assèche le Douglas, qui renferme du pus, et on termine par une hystérectomie subtotale nécessitée par la présence de fibromes et l’existence d’un kyste gros comme une aubergine sur l’ovaire restant.

Drainage et suture de la paroi en trois plans.

Les suites opératoires sont excellentes et, le 17e jour, la malade rentre chez elle guérie.

M. Rastouil ne précise pas la région du gros intestin en rapport avec le foyer suppuré qui s’est rompu ; peut-être n’a-t-il pu s’en rendre un compte exact. L’examen bactériologique du pus n’a pas été pratiqué, mais nous savons un fait important : le pus était fétide. Ces légères critiques formulées, l’observation n’en est pas moins très intéressante ; à côté d’un kyste ovarique, à contenu hématique, non infecté, s’est développé un abcès fétide dont l’ori¬ gine intestinale me paraît bien vraisemblable; le gros intestin qui en constituait une paroi, était noirâtre, hypertrophié, sans perfo¬ ration. L’altération de l’intestin parait elle-même consécutive aux adhérences kystiques.

Pourquoi l’abcès s’est-il formé? M. Rastouil établit une rela¬ tion entre la purgation d’huile de ricin, et l’apparition des phéno¬ mènes inflammatoires; je crois qu’il a raison. Nous connaissons en effet l’influence nocive des purgatifs sur les lésions inflam-

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matoires péri-appendiculaires ou péri-coliques ; et tout porte à croire qu’il s’agit ici d’un fait du même ordre : début des accidents dans la journée de la purgation, évolution progressive, rupture de l’abcès le neuvième jour.

Est-ce à dire qu’il faudrait s’abstenir de purger une malade atteinte de kyste de l’ovaire suspect d’adhérences intestinales ? Nullement; des faits de cet ordre doivent être exceptionnels d’après quelques recherches bibliographiques, et mes propres souvenirs. Il faut savoir gré à M. Rastouil de nous avoir signalé son observation, car elle comporte un enseignement pratique.

A juger les choses de loin, et après coup, ce qui est infiniment plus commode, je dirais volontiers que M. Rastouil aurait dû opérer sa malade malgré le début d’accidents inflammatoires périkystiques, dès le lendemain de la purgation. Il aurait trouvé un gros intestin adhérent et très altéré, et en aurait été quitte pour péritoniser la surface adhérente ; mais il aurait évité le grave accident consécutif, la rupture intrapéritonéale de l’abcès. Mais, je le répète, il est facile de se faire une opinion rétrospective, et je ne saurais blâmer M. Rastouil d’avoir cherché à refroidir une poussée inflammatoire dont il ne pouvait connaître l’avenir.

En tout cas, je le félicite, au moment de la rupture de l’abcès, d’avoir pris une détermination immédiate, grâce à laquelle il a pu sauver sa malade; la moindre temporisation à ce moment lui eût été fatale.

Je n’insisterai pas sur les questions de détail; il était logique d’attendre quelques heures pour opérer, et d’essayer de sortir la malade de l’état de shock où elle se trouvait. M. Rastouil n’a pas lavé l’abdomen à grande eau, d’accord en cela avec la plupart d’entre nous, si je ne me trompe ; pour ma part, j’estime les grands .avages inefficaces ou dangereux. Il s’est contenté d’assécher parfaitement le péritoine, ce qui est beaucoup plus utile, et d’at- toucher à l’eau oxygénée la surface de l’abcès; je reste un peu sceptique sur les avantages réels de cette dernière manœuvre. Enfin il a drainé l’abdomen, et ce drainage n’a nullement nui à la réunion.

En terminant, je vous propose d’adresser nos remerciements à M. Rastouil pour ces deux intéressantes observations, et de les publier dans nos Bulletins.

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Communications.

Fractures marginales postérieures du péroné, par M. CHAPl'T.

Je vous présente les radiographies de six malades, sur lesquelles on peut constater des lésions graves du cou-de-pied telles que : fracture de la malléole interne, diastasis péronéo -tibial, luxation de l’astragale en dehors et en arrière, fracture marginale posté¬ rieure du tibia.

La malléole externe est énorme, soufflée; on y distingue une partie interne dense, descendant jusqu’au voisinage de la pointe, et une partie externe plus claire.

Sur les épreuves de profil, on aperçoit un fragment du péroné à pointe supérieure très aiguë, formé par le bord postérieur de la diaphyse et de la malléole ; la diaphyse du péroné se continue sans interruption avec la partie antérieure de la malléole externe, qu’on peut suivre jusqu’au bord supérieur de l’astragale.

Ces fractures ne présentent pas le Signe de la bascule de la malléole externe; elles expliquent les hypertrophies considérables de la malléole externe qu’on observe après certaines fractures du cou-de-pied.

Fractures marginales internes du tibia, — Dans un premier cas, on constate une fracture verticale du tibia commençant en haut à 6 ou 7 centimètres de la mortaise, descendant dans l’articu-

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lation au voisinage de la malléole interne et dénivellant la partie interne du plafond articulaire. Dans un second cas, le trait com¬ mence en haut à 10 centimètres de la mortaise, descend jusqu’au milieu du plafond articulaire qu’elle dénivelle dans sa partie interne qui est remontée.

Fracture de Vos Irigone. — Dans un cas de fracture par abduc¬ tion avec arrachement du ligament interne, diastasis, fracture marginale postérieure du péroné, luxation de l’astragale en dehors, on constate, en outre, une fracture de l’os trigone, brisé au niveau de son point d’implantation sur l’astragale.

Les deux fragments sont séparés par un espace de 2 à 3 milli¬ mètres.

M. Souligoux. — Dans le deuxième cas de M. Chaput, je ne vois rien que de bien connu. Je vous ai montré des radiographies sem¬ blables et je les ai expliquées de la façon suivante. Il s’agit de fractures bimalléolaires par adduction. La malléole externe étant cassée, l’astragale se met de champ, et le bord interne devient supérieur. Toutle poids du corps vient donc porter sur ce bord interne et la face inférieure articulaire du tibia; il en résulte un éclatement delà face interne du tibia remontant plus ou moins haut, et emportant avec lui la malléole interne. D’ailleurs notre collègue M. Fredet en a présenté il y a quelques années une très belle observation.

M. Broca. — Je peux vous montrer une fracture marginale postérieure du tibia, au-dessus du cartilage conjugal, chez un garçon de treize ans, ayant eu une très forte entorse par adduc¬ tion. Le coin postérieur, visible sur la seule radiographie de profil, s’arrête au cartilage conjugal, qui semble avoir en avant bâillé un peu, mais sans déplacement, et le plateau articulaire est intact ; il n’y a pas de diastasis appréciable sur l’image, et, d’autre part, il n’y en avait aucun signe à l’examen clinique. Donc, c’est un arra¬ chement pour le ligament tibio-péronier postérieur et non un écla¬ tement de bas en haut.

Les signes furent les suivants : ecchymose légère au-dessous et en arrière de la malléole interne, plus marquée en avant de la malléole externe ; douleur à la pression sur le bord antérieur de la malléole péronière et sur la partie moyenne du bord antérieur du tibia, derrière les tendons extenseurs ; indolence sur le corps des malAéoles et sur la ligne péronéo- tibiale antérieure; pas d’é¬ cartement intermalléolaire ni de ballottement de l’astragale ; la flexion dépasse l’angle droit et l’extension est arrêtée par la dou-

SÉANCE r>U 8 JANVIER

leur un peu avant la fin de son excursion normale; les mouvements sous-astragaliens et médiotarsiens sont normaux.

M. Soüligoux. — Je considère la pièce radiographique de M. Broca comme très intéressante, car dans son cas il ne peut s’a¬ gir que d’une fracture par arrachement par le ligament péronéo- tibial postérieur. On ne peut invoquer une fracture par éclate¬ ment de bas en haut puisque l’épiphyse est respectée. Donc la thorie de l’arrachement soutenue par les chirurgiens de Paris est exacte, contrairement à ce que pensent d’autres chirurgiens.

Présentations de malades.

Palmures cicatricielles des doigts.

M. H. Morestin. — Rose D..., âgée de vingt-sept ans, femme de chambre, est entrée le 28 novembre à Thûpital Tenon, salle Deles- sert, pour une difformité des mains consécutive à d’anciennes brûlures.

A l’âge de deux ans, la malade est tombée les deux mains en avant dans une cuve d’eau bouillante. Les brûlures ont dû être fort étendues, car les mains dans toute leur étendue sont cou¬ vertes de cicatrices ainsi que la face antérieure des avant-bras, jusqu’au pli du coude.

Bien que très étendues, ces cicatrices sont souples, minces, et ne contrarient nullement les mouvements du poignet ni les mouvements d’ensemble des doigts. Ce revêtement cicatriciel se plisse et se ride sous l’influence des mouvements. La malade a pu travailler, bien qu’elle soit gênée dans certains mouve¬ ments. Cependant, si elle a pu récupérer les mouvements de flexion et d’extension des doigts, les mouvements d’écartement sont très limités. Les doigts sont partiellement unis par des cica¬ trices, ce qui entraîne une gêne fonctionnelle notable en même temps qu’un aspect disgracieux qui retient fortement l’attention. La pauvre fille en est vivement contrariée, non seulement par amour-propre, mais parce que cette difformité, un peu choquante, l’a souvent empêchée de trouver du travail.

Bien qu'il y ait de grandes analogies entre les deux lésions des deux mains, elles diffèrent notablement dans leur répartition.

Au niveau de la main droite, le petit doigt est uni à l’anhulaire par un repli cicatriciel qui descend jusqu'à la hauteur de l’articu-

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SOCIÉTÉ DÉ CUIRURUIE

lation phalango-phalangettienne. Cette palmure siège principale¬ ment du côté dorsal de l’espace interdigital. Quoique relativement épaisse, elle permet un certain degré d’écartement des deux doigts.

Entre l’annulaire et le médius, autre palmure, intéressant encore principalement la partie dorsale de l’espace interdigital,

descendant un peu moins bas que celle qui unit l’annulaire au petit doigt. Entin, sur la même main, l’écartement du pouce est limité parla transformation scléreuse du repli qui, normalement, s’étend de la racine de l'index à la base du pouce.

Du côté gauche, le pouce est complètement libre, et le mouve¬ ment d’abduction n’est nullement contrarié. Mais des cicatrices unissent les quatre derniers doigts. Au niveau de la commissure qui sépare l’index du médius, on voit une bride cicatricielle se portant de l’index sur la racine du médius, au niveau de sa partie

ÉVNCE DU 8 JANVIER

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postérieure, et masquant de ce côté l'espace interdigital, limitant aussi le mouvement d’abduction de l’index. Mais c’est surtout entre le médius et l’annulaire et plus encore enlre ce dernier et le petit doigt qu’existe une symphyse cicatricielle. Les racines de ces trois doigts sont comme logées dans une gaine cicatricielle commune.

Le médius est uni à l’annulaire par une palmure qui descend jusqu’au voisinage de l’articulation phalango-phalanginienne et qui se prolonge plus loin sur les bords correspondants des deux doigts.

Enfin, le petit doigt et l’annulaire sont fusionnés jusqu’au niveau de l’articulation phalango-phalanginienne pour l’annulaire, jusqu’à la moitié de sa longueur pour le petit doigt. II s’agit ici d’une véritable syndactylie, les deux doigts s’écartent très peu l'un de l’autre, et lés tissus quiles unissent passent directement de la face dorsale de l’un à la face dorsale de l’autre et de la face pal¬ maire de l’un à la face palmaire de l’autre. Si bien qu’ici on ne peut dire rigoureusement qu’il y ait palmure, puisque dans l’inter¬ valle de deux doigts nous retrouvons à peu près la même épais¬ seur de tissu qu’au niveau des doigts eux-mêmes.

En dépit de ces diverses formations cicatricielles unissant les doigts, la malade peut écarter et rapprocher ses doigts dans une large mesure. Néanmoins, il en résulte forcément une gêne assez grande, de la maladresse dans la préhension des objets et une limitation certaine de la capacité de travail.

Etant donnés cette limitation des mouvements, et aussi l’aspect étrange des mains, on ne pouvait refuser à cette pauvre fille l’opération réparatrice qu’elle sollicitait.

Il s’agissait, en réalité, d’une série de petites opérations dis¬ tinctes, puisqu’il fallait traiter chacun des points cicatriciels inter¬ digitaux.

Je pratiquai cette série d’interventions dans la même séance, le 30 novembre, en utilisant d’ailleurs le même procédé pour restaurer chacune des commissures interdigitales, à l’exception, pour la main gauche, de celle qui sépare l’index du médius et, pour la main droite, de celle qui sépare le pouce de l’index.

Au niveau de ces dernières commissures, nous nous trouvions en présence de brides plus minces, permettant un assez large écartement des doigts; voici comment je les traitai.

Les deux doigts étant écartés au maximum, de façon à ce que la bride fût complètement tendue, je la dédoublai en incisant, le long de son bord libre, tranchant et concave, et en séparant l’un de l’autre complètement, le feuillet dorsal du feuillet palmaire. Ces deux feuillets ainsi désunis furent transformés en deux lam-

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beaux angulaires à l’aide de deux incisions partant l’une de l’extrémité interne, l’autre de l’extrémité externe de l’incision primitive, et intéressant l’une seulement le feuillet dorsal, l’autre le feuillet palmaire. Chacune de ces incisions étant menée obli¬ quement par rapport à la première, selon une obliquité calculée de façon à donner aux lambeaux la forme et les dimensions les plus convenables.

Ceci fait, les deux lambeaux furent échangés, l’un descendant du côté dorsal dans la commissure, pour envelopper la racine de l’un des doigts, l’autre se déplaçant en sens inverse, pour entourer la base du doigt voisin. Les deux lambeaux entraient en contact par un de leurs bords juste au fond de l’espace interdigital recon¬ stitué. Quelques sutures les fixaient dans leur position nouvelle.

Tel fut donc le procédé employé pour libérer le pouce de la main droite et pour isoler l’un de l’autre l’index et l’annulaire de la main gauche.

Pour séparer les autres doigts fusionnés, j’eus recours au pro¬ cédé dont je me sers pour la syndactylie congénitale. Je taillai sur les deux faces de la membrane unissante, deux lambeaux, l’un dorsal, l’autre palmaire, lambeaux à base supérieure et ayant la forme d’un triangle très allongé.

La base répondait à peu près à la hauteur de l’interligne méta- carpophalangien, et la pointe se trouvait au niveau même du bord libre des palmures. Chacun de ces lambeaux fut soigneuse¬ ment disséqué. Les doigts furent séparés aussi complètement que possible par une dissection minutieuse, puis les deux lambeaux furent enfoncés dans l’espace interdigital creusé par cette dissection, juxtaposés l’un à l’autre en sens inverse, la pointe du lambeau palmaire étant attirée vers le côté dorsal et vice versa. Ainsi le fond de l’espace interdigital, la commissure, était reconstitué à l’aide de ces deux languettes de tégumentaires.

Quant aux surfaces cruentées persistant sur les côtés des doigts, je ne m’en préoccupai en aucune manière; je les abandonnai à la réparation spontanée, bien convaincu que celle-ci s’effectuerait très rapidement et dans des conditions tout à fait satisfaisantes.

Cette opération fut donc répétée quatre fois, sans aucune variante autre que celle résultant de la fusion un peu plus ou un peu moins complète des doigts.

Les opérations terminées, je me bornai à insinuer dans chaque espace inlerdigital une compresse stérilisée et à maintenir les deux mains appliquées sur des lits épais de compresses et de coton stérilisé maintenus par une bande un peu serrée.

Le résultat de ces opérations est parfait. La malade peut écarter facilement tous les doigts. Les commissures sont profondes et

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souples. Les mains ont beaucoup gagné au point de vue de l’aisance et de l’étendue des mouvements, et la capacité de travail a considérablement augmenté pour cette pauvre fille, sans compter qu’elle éprouve un légitime soulagement de voir ses mains dans un état voisin de l’état normal.

Epithéliomas de la partie antérieure et de la partie postérieure de l'avant-bras développés sur une cicatrice de brûlure.

M. H. Morestin. — ■ Désiré R..., âgé de cinquante et un ans, est admis le 17 juillet 1912 à l’hôpital Tenon, salle Montyon, n° 10.

D. R... a été brûlé à l’âge de trois ou quatre ans. Il ne sait au juste comment. Toujours est-il que cette brûlure fut étendue et profonde, suppura longtemps et guérit avec beaucoup de peine. On en peut juger d’ailleurs par les cicatrices qui en marquent la place.

L’avant-bras sur une grande partie de sa hauteur et sur toute sa circonférence est engainé de tissu cicatriciel.

Les cicatrices couvrent la région du pli du coude et s’étendent jusque sur la partie inférieure et interne du bras. Dans la région du pli du coude, des brides se montrent à la partie interne et antérieure quand le sujet étend l’avant-bras et limitent l’extension dans une certaine mesure. Depuis deux ans, le malade a vu se développer sur cette cicatrice les lésions pour lesquelles il vient actuellement réclamer nos soins.

Il a constaté d’abord une sorte de noyau dur un peu au-dessous du pli du coude, noyau qui s’est étendu en s’ulcérant ; peu à peu s’est formée une large plaque bourgeonnante ; quelques mois après, à la partie postérieure de l’avant-bras, s’est constituée une plaque identique. Les deux lésions ont, en effet, la même physionomie et ne diffèrent que par leurs proportions.

L’une et l’autre reposent sur une base très dure, sont entourées d’un bourrelet, et leur surface est couverte de végétations touffues, saignantes, tendant à se mortifier et laissant suinter un liquide ichoreux d’une extrême fétidité.

La tumeur antérieure présente en hauteur trois travers de doigt, et dans le sens transversal deux travers de doigt et demi ; elle atteint le niveau du pli de flexion du coude, ou du moins de son siège présumé, puisque chez ce sujet toute la région est occupée par des cicatrices.

La tumeur est immobile, ce qui ne veut pas dire qu’elle soit

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infiltrée dans la profondeur, mais que les cicatrices sur lesquelles ; elle repose sont fixées aux plans sous-jacents.

La tumeur postérieure ne présente qu’un travers de doigt en hauteur sur dèux de large.

Ces deux tumeurs sont très manifestement des épithéliomas. Au-dessus de l’épitrochlée, on note la présence d’un ganglion assez

fig. i.

gros et dur, mais encore mobile. L’exploration de l’aisselle permet de reconnaître, en outre, l’existence d’une masse ganglionnaire déjà volumineuse.

L’état général heureusement est satisfaisant, et permet d’entre¬ prendre sans inquiétude le traitement chirurgical.

Celui-ci s’annonce assez compliqué, puisque, à l’ablation des deux tumeurs, il faudra joindre l’extirpation des ganglions épitro¬ chléens et axillaires et songer à la réparation des pertes de substance antibrachiales.

SEANCE DU 8 JANVIER

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Le malade fut opéré le 22 juillet 1912. Je commençai par ouvrir l’aisselle et en pratiquer l’évidement complet. Cette opération préalable fut faite de la façon la plus minutieuse. Elle fut un peu délicate, le creux de l’aisselle étant chez ce sujet relativement- profond, bordé de muscles extrêmement volumineux. Je ne voulais point sacrifier les pectoraux chez ce sujet qui devait, après sa

Fig. 2.

guérison, reprendre son métier d’homme de peine. Je pus faire un curage satisfaisant, sans sacrifier aucun organe utile et en res¬ pectant tous les nerfs, y compris ceux du grand dentelé et du grand dorsal.

L’aisselle refermée, je pratiquai l’extirpation des deux tumeurs, extirpation qui fut faite d’une façon très large, surtout pour l’antérieure, autour de laquelle la zone suspecte semblait très étendue. Au cours de cette ablation, je réséquai les veines médianes basilique et céphalique. La plaie laissée par l’extirpation de la

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tumeur postérieure était un peu plus grande qu’une pièce de cinq francs. La plaie antérieure était considérable. Les bords s’étaient écartés énormément. J’en pris immédiatement le décalque à l’aide d’une compresse de toile, ce qui permit d’en mesurer l’étendue d’une façon extrêmement précise. Sa longueur était exactement de 14 cent, et demi et sa largeur de 8 cent, et demi. Elle occupait le tiers supérieur de l’avant-bras dans presque toute

PlG. 3.

la largeur de sa face antérieure et de sa face interne, dépassant en haut le pli du coude ; elle couvrait la partie antéro-interne du bras jusqu’à trois travers de doigt au-dessus de l’interligne arti¬ culaire.

Il fut très facile, à la faveur de cette plaie, d’extirper le ganglion sus-épitrochléen.

La difficulté était surtout de réparer cette vaste plaie antérieure, car pour la postérieure il n’y avait aucun inconvénient à la laisser se réparer toute seule.

Au lieu de recourir à une autoplastie, j’eus recours an procédé que j’ai recommandé pour les cas de ce genre.

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Je fléchis très fortement l’avant-bras et, grâce à cette hyper- flexion, je pus rapprocher la partie inférieure du contour de la plaie de la partie supérieure, et suturer l’une à l’autre. .

Cela n’alla pas sans quelque peine. Je dus débrider les tégu¬ ments du côté du bras pour faciliter l’adaptation de la partie brachiale et la partie anlibrachiale.

Je pus ainsi refermer complètement la plaie grâce à l’appli¬ cation de l’avant-bras sur le bras. Il semblait alors qu’on eût créé une difformité rendant à tout jamais le membre supérieur inuti-

Fig. 4.

lisable, puisque l’avant-bras était fixé à angle aigu sur le bras.

Mais, instruit par mes cas antérieurs, je n’étais pas inquiet des suites, pensant bien que peu à peu les téguments non cicatriciels du bras céderaient graduellement à la sollicitation des muscles extenseurs.

Et de fait, c’est bien ainsi que les choses se sont passées.

La réunion primitive fut obtenue. Je n’avais placé aucun appa¬ reil autre que le pansement; au bout de quelques jours, le malade fut abandonné â la mobilisation spontanée, et, peu à peu, on put voir le mouvement d’extension gagner en étendue,

Un peu' plus tard, le malade fut soumis à une mobilisation intensive, et lui-même, avec beaucoup de persévérance, s’exerça à porter des poids de plus en plus lourds de façon à distendre et à allonger peu à peu les téguments.

Un succès complet a récompensé ses efforts et les nôtres ; il est

BULL. ET MÉ1I. DE LA SOC. DE CIIIR., 1913. 3

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arrivé à retrouver l’extension presque complète. Il s’en faut de très peu qu’elle ne soit complète. Et si elle ne l’est pas, on peut affirmer que cela ne tient point à l’opération qu’il a subie, mais aux modifications articulaires qui existaient avant celle-ci et qui étaient liées à l’évolution des brûlures.

Fig. 5.

Depuis son accident, en effet, jamais cet homme n’avait pu étendre l’avant-bras autant qu’il le fait actuellement.

On peut constater que toute la région du pli du coude et le tiers supérieur de l’avant-bras sont revêtus de téguments normaux et souples. C’est la peau du bras qui s’est laissé attirer jusque-là.

Ce cas me paraît extrêmement intéressant. Je vous ai présenté

il y a quelque temps un homme, auquel j’avais réparé de la même façon une sorte de substance étendue du pli du coude, et à ce propos j’entrevoyais les nombreuses applications qu’on pouvait faire de ce procédé à la réparation de toutes les plaies siégeant au niveau des plis de flexion. Un peu plus tard, j’ai montré en effet un homme chez lequel j'avais pu, par une conduite ana¬ logue, combler une vaste perte de substance du pli de l’aine.

SEANCE DU 8 JANVIER

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De plus en plus, je crois que ces faits ont une portée générale, et qu’on peut adopter cette conduite comme règle.

Ici, il semblait que ce fût une gageure, tant la brèche était vaste et tant il paraissait impossible de ne pas recourir à une greffe. Mais voyez, le malade est bien guéri, toute la région du pli du coude, tout le tiers supérieur de l’avant-bras, sont couverts d’une peau souple qui a glissé de haut en bas, et l’extension s’ef¬ fectue dans les limites normales chez ce sujet; c’est-à-dire celles à à peu près complètes d’ailleurs qu’elle avait avant la complication qui a motivé mon intervention.

Difformité du nez d'origine spécifique corrigée par une greffe cartilagineuse.

M. H. Morestin. — A. C..., âgée de vingt-cinq ans, est entrée le

Fig. 1.

19 novembre dernier dans mon service à l’hôpital Tenon, salle

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Delessert, pour une difformité du nez qu’elle vient nous demander de corriger.

Cette jeune femme ne nous fournit aucun renseignement sur ses antécédents; et nous savons seulement qu’il s’agit d’une difformité acquise et datant de quelques mois. C’est au début de l’année 1912 que le nez commença à s’affaisser. Une ensellure se creusait gra¬ duellement à la partie moyenne du nez.

Depuis quelque temps déjà, la malade présentait une sorte de

Fig. 2.

coryza très rebelle avec enchifrènement, gêne respiratoire, et écoulement très abondant de mucosités purulentes.

La nature spécifique de ces accidents ne semble pas douteuse et la difformité qui reste est elle-même bien en rapport avec cette interprétation.

Ayant vu la malade au mois de juin, je lui ai conseillé de suivre un traitement approprié comme prélude à toute interven¬ tion chirurgicale. De fait, l’écoulement nasal semble à peu près tari; la difformité ne s’est pas modifiée depuis ce premier examen. Les parties molles du nez sont souples; le squelette

DU 8 JANVIER

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osseux du nez ne présente ni épaississement, ni point douloureux àja pression; bref, la maladie causale semble actuellement suffi¬ samment endormie pour que l’on puisse tenter de corriger la difformité.

Celle-ci, heureusement, n’est pas portée à l’extrême. Le squelette osseux est demeuré intact; l’ensellure se trouve au-dessous de

Fia. 3.

l’orifice osseux des fosses nasales : elle est due à l’élimination partielle du cartilage de la cloison. Il existe une encoche profonde entre le lobule et les os propres du nez dont l’extrémité se dessine sous les téguments. Le bout du nez est un peu remonté. Le nez, à sa partie inférieure, est aplati, mal tendu et comme écrasé.

Pour lui rendre un aspect satisfaisant, il fallait soulever les téguments dans la région déprimée, abaisser un peu l’extrémité de l’organe et lui rendre en même temps qu’une orientation normale, une tension plus grande.

Il suffisait pour cela de placer un support reconstituant l’arête

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nasale ; le véritable remède à ces situations est l’insertion sous la peau d’une baguette cartilagineuse de dimension convenable.

Rien ici ne s’opposait à celte opération; les téguments étaient souples, intacts, sans aucune adhérence pathologique avec le squelette sous-jacent.

J’opérai la malade le 21 novembre. Je prélevai au niveau du rebord thoracique du côté droit un fragment de cartilage costal,

dans lequel je taillai une baguette de longueur et de forme appro¬ priées. Puis, à l’aide d’une très courte incision pratiquée à la racine du nez, je décollai lentement et prudemment les tégu¬ ments jusqu’au voisinage du lobule du nez, ce que je pus faire sans ouvrir les fosses nasales. Ayant ainsi préparé la loge conve¬ nable, j’y installai la baguette cartilagineuse dont une des extré¬ mités, taillée en biseau, s’enfoncait dans l'épaisseur du lobule et dont l’autre extrémité venait par un biseau beaucoup plus allongé s’appliquer sur les os propres du nez.

La petite incision fut refermée par trois points de suture à la soie très fine.

SÉANCE DU 8 JANVIER

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La correction de la difformité avait été obtenue immédiatement et d’une façon très remarquable.

Les suites furent d’une simplicité parfaite, et la malade put quitter l’hôpital, entièrement guérie, le 2 décembre.

Le résultat obtenu par cette opération si simple est vraiment très remarquable. Le nez est absolument rectiligne et sa partie inférieure, mïéux tendue et un peu abaissée par sa pointe, a retrouvé un aspect absolument normal.

Epithélioma étendu de la face. Extirpation. Autoplastie.

M. H. Morestin. — Mme S..., Hollandaise, âgée de quarante- huit ans, est entrée à l’hôpital Tenon, le 18 mai 1912, pour se faire

traiter d’une lésion ulcéreuse de la face, ayant débuté vingt-trois ans auparavant; la malade avait remarqué vers cette époque une petite plaque légèrement saillante ôccupant la région sus-orbitaire du côté droit, qui s’étendit peu à peu du côté de la joue, du nez, et de la lèvre supérieure et s’ulcéra. A plusieurs reprises, on pra¬ tiqua sous l’anesthésie générale des grattages et d’énergiques

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cautérisations, puis des applications de radium, sans arriver à obtenir la guérison. La cicatrisation ne fut jamais complète et, actuellement, la malade présente encore une large ulcération entourée en grande partie de surfaces cicatricielles.

Toute la partie supérieure de la région sous-orbitaire est occu¬ pée par des tissus scléreux s’étendant depuis le nez jusque sur la pommette, et sur la partie tout antérieure de la joue. Dans ce champ cicatriciel, on aperçoit deux petites ulcérations de même

nature que celle qui est située un peu plus bas et qui, elle, est fort étendue. Elle s’étend, en effet, depuis le voisinage presque immédiat de l’aile du nez jusqu’au delà de la commissure labiale, couvrant le sillon naso-génien, une partie de la région sous-orbi¬ taire, une partie de la lèvre supérieure et une partie de la joue.

Celte ulcération est entourée d’un bourrelet dur et violacé sur lequel on aperçoit des stries vasculaires; il est particuliè¬ rement accusé à la partie inférieure et externe. C’est dans ce sens que progressent surtout les lésions.

Le fond de l’ulcère est occupé par des bourgeons végétants, petits, nombreux, inégaux; Il est le siège d’une sécrétion sanieuse qui, s'accumulant et se desséchant, forme des croûtes épaisses.

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La physionomie de cet ulcère est tout à fait caractéristique. Il s’agit, sans aucun doute, d’un épithélioma.

On peut se demander si cet épithélioma évolue réellement depuis vingt-trois ans et aurait commencé à évoluer par consé¬ quent à l’âge de vingt-cinq ans, ou bien s’il n’aurait pas pris naissance sur la cicatrice d'un ancien lupus plus ou moins mal guéri à la suite de grattages et de cautérisations ignées.

Fio. 3.

Cette dernière supposition ne semble pas invraisemblable. Mais néanmoins, aucun renseignement précis ne vient l’appuyer.

La malade comprend très peu le français, le parle moins encore et ne peut ainsi nous donner que des indications extrêmement sommaires.

Quoi qu’il en soit, la nature de la lésion que nous avons sous les yeux actuellement est indiscutable. Cet épithélioma commence à s’infiltrer dans la profondeur, sa marche semble être devenue plus rapide depuis quelque temps. Néanmoins, il n’y a pas d’en¬ gorgement ganglionnaire et l’état général est très satisfaisant.

’ Le 25 mai 1912, j’opère M,MS.... J’extirpe tous les tissus malades

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ou suspects. Heureusement, il n’y a aucune adhérence au sque¬ lette et l’opération ne doit intéresser que les parties molles.

L’ablation n’exige ni l’ouverture du vestibule buccal, ni le sacri¬ fice de la bordure rouge labiale, ni l’ouverture de la narine droite.

L’incision qui a cerné les lésions a passé : en haut, au niveau du bord inférieur de l’orbite; en bas, elle a rasé la commissure; en dedans, elle s’est dirigée verticalement du grand angle de l’œil jusqu’à la narine en entamant l’aile du nez; en dehors, elle a passé sur la pommette et la partie antérieure de la joue. Au fond de la plaie, on aperçoit le squelette et la muqueuse buccale.

Aucune tentative de restauration immédiate. La plaie est pan¬ sée à plat, et abandonnée pour quelque temps à la réparation spontanée.

La plaie diminua considérablement, bourgeonna, tendit à se niveler, et l’aile du nez, entamée par le bistouri, se couvrit d’épi¬ derme sans se déformer. La peau de la joue, graduellement attirée en avant, couvrit une partie de la perte de la substance. Mais, comme il fallait s’y attendre, la commissure labiale tendit à remonter, la muqueuse à s’éverser au voisinage de cette commis¬ sure, la bouche à devenir asymétrique, le bord libre de la lèvre supérieure à prendre une direction oblique.

Pour lutter contre cette difformité qui était en train de s’établir, le 22 juin, je détachai la commissure labiale et la partie adjacente de la lèvre supérieure de la cicatrice à laquelle elles étaient fixées. Je rectifiai leur direction, et, pour lutter contre leur tendance à reprendre l’attitude vicieuse, je les fixai à la peau du menton par une série de petits fils de soie qui, après avoir traversé les téguments, étaient noués sur un tortillon de gaze.

Ce petit artifice permit de lutter pendant quelques jours contre la tendance de la partie droite de la lèvre à remonter vers la région sus-orbitaire.

Quelques jours après, le 2 juillet, je pratiquai une opération autoplastique ayant pour but de remédier d’une façon définitive à la difformité labiale, et de .réparer une partie de la perte de sub¬ stance. En arrière de celle-ci, je taillai un lambeau rectangulaire à pédicule inférieur, situé un peu en arrière et au-dessus de la commissure labiale droite.

Le rectangle dessiné par les incisions avait son grand axe oblique de haut en bas et d’arrière en avant. Le lambeau disséqué fut incliné en avant, tournant autour de son pédicule de façon à faire avec sa direction primitive un angle de 80 degrés environ, et à venir se placer dans une direction telle que son axe répondait à l’emplacement du sillon naso-labio-génien. Le bout du lambeau

SÉANCE DU 8 JANVIER

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arrivait au contact de l’aile du nez. Son bord antérieur s’adaptait à la lèvre supérieure et à la commissure. De cette façon, la ten¬ dance aux attitudes vicieuses labio-commissurales était définiti¬ vement enrayée.

Le reste de la plaie acheva spontanément de s’épidermiser.

J’aurais voulu, dès cette époque, pratiquer une autre inter¬ vention plastique pour remplacer par de la peau souple et saine cette surface cicatricielle gaufrée et grisâtre, dont l’aspect était assez disgracieux chez cette femme dont la peau était restée fraîche et le visage avenant.

Elle ne s’en soucia pas d’abord et ne s’y décida qu’au bout de quelques mois.

Le 17 décembre, je pratiquai enfin cette autoplastie de la manière suivante : j’excisai la cicatrice sous-orbitaire, haute d’un travers de doigt et longue de 4 centimètres.

Puis, je taillai, dans la région temporale, un lambeau dont le pédicule répondait à la pommette ; ce lambeau disséqué fut changé de sens, placé transversalement au-dessous de la paupière infé¬ rieure et fixé à tout le pourtour de la perte de substance.

Quant à la plaie d’emprunt, elle put être immédiatement réunie grâce à un léger décollement des bords.

Les suites de cette opération. furent des plus heureuses et des plus simples, et le résultat aussi satisfaisant que celui de la pre¬ mière autoplastie.

Les cicatrices de cette dernière intervention sont assez visibles, mais elle date seulement de quelques jours.

Bientôt, elles vont s’estomper et n’attireront pas plus le regard que celles laissées par la précédente autoplastie à la partie infé¬ rieure.

Cancer de la joue récidivé. Ablation de la totalité de la joue, de la plus grande partie des deux lèvres , de la moitié du maxillaire inférieur et d'une partie du maxillaire supérieur et des ganglions du cou. Opération réparatrice.

M. H. Morestin. — Louis B..., âgé de quarante-huit ans, employé au chemin de fer du Dahomey, est entré dans mon service le 15 février 1912, m’étant adressé de l’hôpital Cochin par notre collègue M. Schwartz.

Au commencement de l’année 1911, B... avait constaté à la face interne de la joue gauche une ulcération reposant sur une base indurée. La lésion s’étendit rapidement, devint le siège d’une sécrétion fétide; puis une adénopathie devint manifeste dans

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la région sous-maxillaire correspondante. Une intervention fut tentée au mois de juin 1911, dans le service de M. Schwartz. La lésion endogénienne fut extirpée grâce à un débridement commis- sural, et l’on fit en même temps l’ablation du ganglion engorgé sous-maxillaire.

Malheureusement, la récidive survint promptement, envahit la joue dans toute son étendue, et celle-ci se perfora à son centre; les lésions s’étaient en même temps diffusées au périoste du maxillaire inférieur et à la région sous-maxillaire. Aussi, la

Fig. l.

situation du malade semblait-elle à peu près désespérée, quand M. Schwartz voulut bien le confier à mes soins.

Au moment de son admission dans mon service, les lésions étaient en effet immenses : non seulement toute la face interne de la joue était prise, mais les deux lèvres l’étaient également. La commissure était détruite ; une perforation centrale permettait la libre issue de la salive à l’extérieur. La partie horizontale de la mâchoire, depuis les incisives jusqu’à l’angle, était englobée dans 4a masse cancéreuse qui se prolongeait de la joue dans la région sous-maxillaire. Les mâchoires ne s’écartaient qu’avec une extrême difficulté et dans une faible étendue ; aussi était-il à peu près impossible, en raison de ce trismus néoplasique, de soup-

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çonner la limite postérieure du néoplasme. Le malade souffrait peu, mais parlaitpéniblement, et l’alimentation était devenue très imparfaite.

La palpation du cou, en dehors de la région sous-maxillaire gauche, ne permettait de reconnaître aucune adénopathie. L’état général, sans êtrebrillant, indiquait cependant quele maladeoffrait encore une certaine résistance. Ce malheureux homme, très intelli¬

gent et devinant fort bien la gravité de sa situation, étaitprêt à tous les sacrifices, et son énergie nous autorisait à entreprendre toutes les interventions nécessaires pour attaquer ce cancer si étendu et pour combler dans la mesure du possible l’énorme mutilation qui allait en résulter.

Le 19 février 1912, je pratiquai l’ablation du néoplasme. Je traçai une énorme incision circonscrivant les tissus suspects : passant en haut au-dessous de l’arcade zygomatique, en avant côtoyant la partie latérale du nez, contournant la narine gauche, sectionnant la lèvre supérieure à l’union de son tiers droit avec

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son tiers gauche, coupant la lèvre inférieure elle aussi à l’union du tiers droit avec les deux tiers gauches, gagnant le menton pour descendre à la région sus-hyoïdienne ; en bas passant au voisinage de l’os hyoïde et remontant derrière l'angle de la mâchoire, croisant obliquement le masséter sur les limites de la région parotidienne. Je commençai par libérer la partie sous- maxillaire de la tumeur du plan profond de la région formé par l’os hyoïde, le digastrique, le mylohyoïdien, l’hyoglosse, puis le maxillaire inférieur fut scié sur la ligne médiane, et sa moitié gauche séparée du plancher de la bouche. On put constater alors que les lésions étaient propagées à la gencive du maxillaire supé¬ rieur et au maxillaire lui-même. En conséquence, avec le ciseau et le marteau, je détachai toute la partie correspondante de ces os depuis l’incisive latérale jusqu’à la partie postérieure de l’os.

Le sinus maxillaire fut ouvert ; je détachai, en somme, horizon¬ talement, toute la portion supportant les dents.

Ceci fait, je sectionnai la muqueuse sur les limites du pharynx et de la bouche, coupai le ptérygoïdien interne et le masséter et terminai par l’arrachement de la branche montante.

Les suites de l’opération furent bonnes; mais néanmoins le malade eut de la peine à se remonter après ce shock formidable.

Le 29 avril 1912, je complétai l’exérèse par l’ablation des gan¬ glions carotidiens qui étaient devenus volumineux, et manifes¬ tement néoplasiques. Cette opération fut assez difficile et nécessita une dissection d’autant plus soigneuse que le voisinage immédiat de la brèche buccale béante faisait craindre de ne pouvoir préserver la plaie de l’infection.

Les ganglions cancéreux adhéraient au ventre postérieur du digastrique, que je réséquai. Je dus lier l’artère carotide externe. Malgré les craintes que l’on aurait pu avoir, cette deuxième inter¬ vention fut très bien supportée, et la plaie se réunit par première intention.

Le 5 juin, je pus commencer la série des opérations répara¬ trices.

Je commençai par transposer, déplacer vers la gauche tout ce qui restait des deux lèvres et la joue droite. Deux grandes incisions horizontales et parallèles, l’une supérieure, sous-nasale, puis sous-malaire, l’autre suivant le bord inférieur de la mâchoire, furent prolongées jusque sur le masséter. La muqueuse génienne fut sectionnée au fond des culs-de-sac gingivo-géniens et en arrière, verticalement, au devant de la branche montante.

Le vaste lambeau ainsi délimité fut fortement attiré vers la gauche, si bien que, franchissant la ligne médiane, et dépassant la verticale menée par le bord gauche du nez, il fut entraîné

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jusque dans la partie antérieure de la vaste brèche qu’il s'agissait de combler.

Il fut fixé dans cette position par des sutures aux parties qui lui correspondaient après cette translation; le gain était considé¬ rable : toute la région labiale était occupée par un rideau de parties molles à travers lequel on pourrait plus tard fixer un orifice buccal. L’ancienne commissure droite se trouvait mainte¬ nant répondre à la verticale passant par l’aile du nez. La partie droite restante de la lèvre supérieure se trouvait suturée à l’aile gauche du nez et à la région sous-orbitaire. La lèvre inférieure, plus extensible, avait pu être attirée davantage encore vers la gauche.

Ensuite, je détachai la muqueuse du plancher de la bouche qui s’était éversée et réunie à la peau du cou, je poursuivis sa libé¬ ration jusque sur la langue et détachai même à coups de ciseaux un peu du revêtement de celle-ci. D’autre part, je décollai la peau fixée à la partie supérieure de la brèche, je la mobilisai le plus possible en la disséquant jusqu’au ccftitact de l’oreille jusque dans la région temporale. La muqueuse fut alors relevée et la peau abaissée. Je les suturai l’une à l’autre, ayant pu dans une petite étendue les superposer et appliquer la face cruentée à la face cruentée de la muqdeuse retournée.

Or, deux plans furent fixés l’un à l’autre par des sutures en U.

Cette intervention apporta un changement considérable dans la situation du malade. Le lambeau muqueux ne se mortifia point et il resta soudé aux téguments abaissés à sa rencontre.

Le 17 juillet, je complétai cette intervention en mobilisant la peau de la région sus-hyoïdienne jusqu’à l’amener au contact des téguments qui avaient précédemment été libérés au-dessus de la brèche. Je pus arriver ainsi à établir une continuité tégumen- taire au niveau de la partie postérieure de la brèche. A la partie antérieure, la plaie muqueuse s’était épidermisëe à sa face externe et contribuait à fermer l’hiatus. Mais la minceur de ce plan anato¬ mique devait rendre très difficile l’achèvement de la réparation.

Le 8 octobre, je suturai ce qui restait de l’ancien orifice buccal. Je détachai la bordure rouge qui re vêlait encore les restes des anciennes lèvres, la rejetai en dedans et suturai les tranches cruentées; le rideau pré-buccal était ainsi complété; parle trou qui restait à la partie antéro-supérieure de la joue, le malade put être alimenté à l’aide d’une sonde.

En même temps que j’avais suturé les deux vestiges des lèvres, j’avais incisé circulairement la cicatrice autour de l’orifice persis¬ tant et retourné cette collerette cicatricielle pour tâcher d’obtenir

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encore une réduction de cette brèche; et, en effet, il y eut de ce côté un gain minime, mais appréciable.

Quant à l’accolement des deux vestiges de lèvres, il fut obtenu en quelques jours d’une façon définitive.

Le moment était venu de créer un nouvel orifice buccal.

Me guidant sur les incisives que l’on sentait par la palpation à

Fig. 3.

travers le rideau de parties molles, j’incisai transversalement et suturai la muqueuse à la peau.

Je ne donnai pas d’emblée à l’orifice buccal toute l’étendue qu’il devait avoir, me réservant de l’agrandir un peu plus tard du côté gauche quand la réparation serait un peu plus avancée.

Nous avons vu qu’il persistait à la partie antéro-supérieure de la joue un trou assez spacieux, où l’on aurait pu introduire le boutade l'index.

Plus bas, dans la portion la plus mince de la joue restaurée,, persistaient en outre deux pertuis laissant couler un peu de salive.

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L’oblitération de ces trois petites brèches présentait encore d’assez notables difficultés. Leurs bords étaient minces, tendus, cicatriciels, etdans leur voisinage les matériaux plastiques étaient assez difficiles à se procurer.

Je dus pratiquer une opération distincte pour fermer chacun

Fig. 4.

de ces orifices. Petites opérations délicates, mais que je pus exé¬ cuter à la cocaïne.

Le 27 octobre, après avoir avivé le pourtour de l’orifice le plus élevé et le plus large, je taillai, en arrière de lui, sur la région malaire et la partie supérieure de la joue, dans la peau déjà mobilisée et abaissée antérieurement, un lambeau à pédicule inférieur que je fis tourner d’arrière en avant et que j’appliquai sur la brèche et son pourtour largement avivé.

La plaie d’emprunt fut abandonnée à elle-même, faute de pou¬ voir la réduire par des sutures. En même temps, j’agrandis un peu vers la gauche l’orifice buccal par un simple débridement, suivi de sutures muco-culanées.

BULL. ST MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1943. 4

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L'autoplastie, pratiquée le 27 octobre, réussit complètement, et ainsi, des trois orifices qui persistaient, le plus large était fermé.

Le 18 novembre, j’attaquai le second, qui se trouvait situé un peu plus bas, un peu au-dessous du plan passant par je nouvel orifice labial. Et ici, ma lâche était véritablement difficile, faute d’étoffe.

Ce pertuis était creusé dans la petite portion de joue qui s’était reformée aux dépens de la seule muqueuse retournée.

Il n’y avait là, à la vérité, qu’un seul plan anatomique fort mince. Il était bien impossible de rien disséquer, de retourner aucune collerette. J’avivai tant bien que mal le pourtour de ce petit trou, mais donnai à cet avivement le plus d’étendue possible. Puis, je prélevai sur la lèvre inférieure, ou plutôt sur ce qui avait été la lèvre inférieure et que j’avais attiré vers la gauche et incor¬ poré à la joue, je taillai un petit lambeau rectangulaire oblique en bas et en arrière, son pédicule étant situé dans le voisinage de la nouvelle commissure gauche. Ce lambeau fut disséqué. D’oblique en bas et en arrière qu’il était, je le plaçai transver¬ salement, appliqué sur la surface avivée. Je le fixai par un seul point de suture. La plaie d’emprunt put ici être fermée.

Dans cette même séance, j’agrandis encore un peu l’orifice buccal et en même temps débridai les orifices narinaires qui avaient été un peu rétrécis par les sutures au moment de la mobi¬ lisation des restes des lèvres et de la joue droite.

Cette autoplastie fut encore suivie de succès, et il ne me restait plus pour achever cette longue série d’interventions qu’à boucher le dernier petit trou.

Je procédai pour lui à peu près de la même façon que pour les deux autres. Cette fois, je pus disséquer une petite collerette que deux fils de soie très fine attirent en dedans et retournent vers la bouche.

Puis, dans les téguments sus-hyoïdiens, en arrière du menton, jë pris, un lambeau rectangulaire à pédicule postérieur, lambeau que je fis pivoter de bas en haut, et dont je suturai le bout au bord inférieur de cet autre lambeau, taillé aux dépens de la lèvre et précédemment installé sur l’autre petite perte de substance.

Au bout de peu de jours, la guérison était complète.

Actuellement, notre malade présente donc une cavité buccale entièrement close (fig. 4 et 5). La face est très asymétrique sans aucun doute, mais, la situation du malade est devenue très tolé¬ rable. La partie restante du maxillaire inférieur ne s’est presque pas déviée, ce qui tient, je pense, à la souplesse des parties molles reconstituées du côté gauche. Il n’y a, en effet, aucune masse cicatricielle dure, rétractée, et fixant ja mâchoire. Celle-ci peut

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donc évoluer facilement sous Faction des muscles masticateurs.

Aussi, le sujet peut-il non seulement absorber les liquides et les aliments mous, mais mastiquer le pain et la viande. L’orifice buccal nouveau a des bords assez souples pour être facilement utilisé. Il est continent, à aucun moment le malade n’est incommodé par un écoulement de salive.

Ajoutons que l’élocution s’est rétablie d’une façon parfaite, que

Fro. ».

le malade parle réellement avec la plus grande facilité et une absolue netteté.

Pour finir, qu’il nous soit encore permis de remarquer que l’opération dlexérèse a eu lieu le 19 février 1912, qu’il y a par conséquent près d’une année que le cancer a été extirpé, que l’ablation des ganglions date du 29 avril, que depuis cette époque il n’y a eu aucun indice de repullulation du néoplasme et que c’est là déjà une trêve d’assez longue durée pour que l’on puisse avoir bon espoir au sujet de l’avenir.

Notons qu’il s’agissait d’un cas extrêmement mauvais : d’un

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cancer récidivé en voie de diffusion extrêmement rapide et que, dans ces conditions détestables, l’exérèse très large a permis d’arrêter la marche des lésions.

La principale raison qui empêche souvent les chirurgiens de s’attaquer à ces effroyables cancers, c’est le sentiment de l’inu¬ tilité de toute intervention. Sans doute, trop souvent, nos efforts sont stériles ; mais des cas comme celui-ci prouvent qu’il ne faut pas désespérer.

Une autre raison qui semble encore justifier l’abstension, c’est la crainte de ne pouvoir combler l’immense brèche que nécessite l’ablation de néoplasmes aussi étendus.

Sans doute, de telles mutilations, dans l’état actuel des choses, ne se peuvent complètement réparer. Mais, quelle que soit l’étendue de la perte de substance, je suis persuadé qu’avec du temps, du bon vouloir, de la patience, en s’adressant à toutes les régions environnantes pour leur emprunter des matériaux plastiques, on peut, on doit arriver à reconstituer une cavité buccale close permettant aux malades de s’alimenter d’une façon à peu près normale.

Le résultat obtenu chez ce malade est donc bien digne d’atten¬ tion. Yoici un an qu’il a subi l’extirpation d’une tumeur maligne, diffuse, qui peut compter parmi les pires; rien n’indique une repullulation quelconque. Il paraît guéri ; en tout cas, nous pou¬ vons maintenant garder pour l’avenir le plus sérieux espoir.

D'autre part, on a pu lui refaire une cavité buccale close, malgré l’énormité de la perle de substance. Grâce à cette restau¬ ration, il ne perd pas une goutte de salive, il parle normalement, il peut manger, j’entends: mastiquer le pain et la viande. Enfin, il peut, sur sa face restaurée, appliquer une fausse barbe et une fausse moustache qui dissimulent toutes les cicatrices et en font un homme très présentable.

M. Schwartz. — Je tiens à ajouter à ce que vient de nous dire notre collègue Morestin que ce malade me paraissait absolument inopérable; je le lui envoyai, craignant de lui voir refuser l’intervention. Je ne puis que féliciter de tout cœur mon collègue et ami du magnifique résultat obtenu, et le remercier pour le malheureux auquel il a rendu cet inestimable service.

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Flexion permanente du pouce dans la paume de la main , consé¬ cutive à un panaris compliqué de synovite digito-palmaire sup purée.

M. H. Morestin. — Marguerite Y..., âgée de vingt ans, m’est adressée le 18 novembre 1912, par M. Picqué.

Elle est admise à l’hôpital Tenon, salle Delessert, n° 17. Cetie

jeune Allé, qui est domestique, a eu, il y a un an, un panaris grave du pouce gauche consécutif à une coupure par un couteau de cuisine. L’inflammation s’est propagée à la gaine carpo-phalan- gienne externe.

Pour conjurer les accidents devenus très alarmants, on dut pratiquer tout d’abord une incision sur la face palmaire du pouce dans toute sa longueur jusque dans l’éminence thénar; puis une autre incision contournant l’éminence thénar en suivant à peu

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près le pli de flexion du pouce et se prolongeant jusque dans l’avant-bras.

Au bout de trois semaines environ, la cicatrisation fut obtenue, mais depuis cette époque, le pouce est demeuré fléchi et appliqué contre la paume de la main, ce qui rend cette main à peu près impropre à tout travail.

Le pouce est, en effet, en hyperflexion. et adduction (fig. .1), La phalange unguéale est à angle droit sur la première, la première à angle droit sur le métacarpien. On peut écarter quelque peu le "doigt de la paume de la main, mais aussitôt abandonné à lui- même il revient s’y appliquer passivement.

La malade peut à peine ébaucher quelques légers mouvements, tendant à déplacer le doigt dans sa totalité, vagues ébauches des mouvements d’abduction et d’adduction, dus au déplacement du métacarpien, car l’attitude du doigt lui-même est inva¬ riable.

Une très forte bride arciforme occupe la partie antérieure du pouce, commençant au voisinage de son extrémité pour se ter¬ miner à sa racine.

L’éminence thénar est aplatie, atrophié, bordée à sa partie interne d’une profonde rigole cicatricielle : on peut s’assurer que les articulations métacarpo-phalangiennes et phalango-phalanget- tiennes ne sont pas soudées.

En outre de la flexion, on pouvait noter encore une sorte de torsion, d’inflexion de l’extrémité antérieure du pouce sur la partie postérieure, la phalangette formant avec la phalange un angle obtus au niveau du bord externe du doigt.

Il me parut que l’on pouvait utilement s’attaquer à cette diffor¬ mité, et qu’il était possible de ramener le doigt en bonne attitude.

Voici comment je procédai, le 12 octobre :

Tendant la bride qui occupait la face palmaire du doigt dans toute sa longueur, j’incisai le lon^ de cette bride, dans son axe, depuis la partie moyenne de la phalange unguéale jusqu’à la racine du doigt. Puis je poursuivis l’incision en suivant la cica¬ trice répondant à l’ancien pli palmaire périthénarien.

Je libérai progressivement les téguments sur les deux lèvres de la plaie; et dans ces téguments mobilisés, je taillai à l’aide d’incisions obliques, des lambeaux angulaires destinés à venir s’appliquer à la face antérieure du doigt, après avoir subi un changement d’orientation tel que leur direction fût perpendicu¬ laire à celle qu’ils avaient primitivement.

Grâce au jour donné par ces diverses incisions, je sectionnai à des hauteurs diverses tous les obstacles s’opposant au redresse¬ ment du doigt : débris de tendons, vestiges de gaines tendineuses.

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ligaments articulaires, muscles sclérosés et raccourcis. J’ouvris largement l’articulation phalango-phalangettienne, et pratiquai des sections étagées sur les muscles thénariens. Je ne m'ar¬ rêtai que quand le pouce et son métarcarpien purent être portés en hyperabduction.

L’éminence thcnar fut alors réenveloppée de ses téguments, puis sur la surface cruenlée occupant la face antérieure du pouce, je ramenai les trois lambeaux taillés inlercurremment, deux en dehors, un en dedans, et les fixai par quelques fils 4e soie.

Ces lambeaux étaient d’ailleurs insuffisants à couvrir toute la surface cruentée.

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Mais je n’eus aucun scrupule à abandonner à la réparation spontanée les parties auxquelles je ne pouvais fournir un revête¬ ment tégumentaire, ayant eu soin d’utiliser l'étoffe disponible pour couvrir les deux régions articulaires métacarpo-phalan¬ gienne et phalango-phalangettienne.

A l’aide de paquets de compresses et d’un pansement un peu serré, le doigt fut maintenu parfaitement rectiligne et en extrême abduction.

Le premier pansement n’eut lieu qu’au bout de cinq jours.

Ensuite les pansements furent renouvelés tous les trois ou quatre jours jusqu’à la cicatrisation complète, qui fut obtenue très rapidement et dans des conditions excellentes, car, avant même que cette cicatrisation ne fût terminée, l’opérée pouvait déjà imprimer au pouce des mouvements de flexion et d’extension permettant de rapprocher ce doigt dés autres doigts.

Pendant que, localement, les suites opératoires se passaient d’une façon si simple et si satisfaisante, la malade prit une fièvre typhoïde, heureusement bénigne, qui se termina par la guérison, mais qui n’en constitua pas moins une complication des plus ennuyeuses.

Actuellement, à part les cicatrices, l’aspect de la main est satisfaisant. Le pouce se porte en abduction et en extension. Il est enraidi, comme je l’espérais, au niveau de l’articulation phalango- phalangettienne, et cette rigidité lui donne une solidité qui facilite la préhension des objets. Les muscles thénariens fléchissent ce pouce avec force. La malade peut l’opposer aux autres doigts, compter ses doigts, saisir les objets volumineux et lourds, et aussi serrer les objets minces entre le pouce et l’un quelconque des doigts (fig. 2, 3 et 4). Tout cela est très important pour la malade. Elle est bonne. Avec sa main telle qu’elle était, elle n’aurait pu se placer et trouver le travail dont elle a besoin pour vivre. C’est son gagne-pain qui lui a été rendu.

M. Lucien Picqué. — La malade que Morestin vous a présentée était dans mon service pour une synovite palmaire suppurée, consécutive à un panaris.

L’incision précoce permit-%’ l’infection de se limiter, mais le tendon s’élimina, d’où l’infirmité représentée par la photographie.

Je confiai la malade à l’habileté de notre collègue, mais j’étais loin de m’attendre au résultat remarquable qu’il a obtenu.

Je vous demande de lui adresser nos plus vives félicitations.

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Malformation congénitale du nez. Arrêt de développement.

Fissure médiane de la face.

M. H. Morestin. — Cette malade présentait une difformité des plus singulières et des plus rares. Chez elle, le nez présentait un extraordinaire arrêt de développement, portant sur toutes les parties constituantes de l’organe, mais principalement sur le sque¬ lette osseux et cartilagineux. Il m’a été heureusement possible de remédier dans une large mesure tout au moins à cette difformité qui imprimait à la face une expression véritablement hideuse. |

Dès le moment même de la naissance, on fut frappé par l’aspect singulier du nez, qui était extrêmement petit et divisé en deux par une fissure médiane. Au dire des parents, il y avait en même temps une division de la lèvre supérieure occupant exacte¬ ment le plan médian.

Il y aurait eu donc, chez ce sujet, un bec-de-lièvre médian. On sait combien les cas de ce genre sont exceptionnels; ici la fissure labiale aurait été réparée par une intervention chirurgicale alors que l’enfant avait six mois.

Malgré l’insuffisance de ce témoignage, il faut reconnaître que le dire des parents est vraisemblable, car on observe encore maintenant, sur la lèvre supérieure absolument symétrique d’ail¬ leurs, une cicatrice verticale, unique, exactement située dans le plan médian. Cicatrice qui se continue en haut avec la fissure nasale et, d’autre part, on note sur la gencive supérieure un sillon médian très prononcé.

D’autre part, on peut remarquer que le front présente à sa partie moyenne une disposition en gouttière assez large et peu profonde, verticalement dirigée depuis le cuir chevelu jusqu’à la racine du nez.

L’aspect de celui-ci est des plus singuliers. Il est tout petit, enfoncé et retroussé, divisé en deux, et semble n’avoir point de squelette, ou tout au moins n’avoir qu’un squelette des plus im¬ parfaits. Les deux ailes du nez sont assez bien formées, mais très petites et relevées en haut. Au-dessus d’elles, le squelette osseux du nez fait un relief insignifiant et semble interrompu au niveau de la ligne médiane.

La cloison cartilagineuse qui existe au niveau des fosses nasales ne fait aucun relief au niveau du nez. Les deux ailes sem¬ blent complètement séparées l’une de l’autre. Mais cependant, en les écartant, on voit qu’elles sont reliées par la peau qui va de l’une à l’autre, tapissant le fond d’une profonde gouttière.

Cette bande de téguments se continue en haut avec la peau qui

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recouvre l’emplacement de la racine du nez et en bas avec la lèvre supérieure. Les orifices narinaires existent : ils sont perméables ; à leur pourtour les tissus sont souples. On n’observe, ni dans le voisinage du nez ni au niveau des ébauches qui le représentent, aucune cicatrice, aucune induration, aucune trace d’un processus pathologique, sauf pourtant une ligne cicatricielle occupant exac¬ tement le plan médian au niveau du nez et se continuant avec la

Fig. 1.

ligne cicatricielle que nous avons mentionnée au niveau de la lèvre supérieure.

Il était intéressant d’examiner l’état de la dentition : toutes les dents se sont développées normalement, à part l’incisive latérale droite qui est absente, et l’incisive gauche qui se trouve sur un plan postérieur à celui des dents voisines.

Par ailleurs, cette jeune fille ne présente aucune autre malfor¬ mation ; au moment où nous l’observons, au mois de décembre 1911, elle est grande, robuste, d’une santé admirable.

On conçoit combien il était utile d’éclaircir tout soupçon au

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-sujet de la syphilis héréditaire. Elle ne paraît aucunement pro¬ bable .chez ce sujet, qui ne présente aucune tare imputable à cette origine, ni du côté des yeux, ni du côté des dents, ni ailleurs, et dont l’organisme est très vigoureux.

La. Lésion, d’après ce que disent les parents, d’après son aspect tout à fait singulier, d’après la concomitance d’un sillon frontal, d’un sillon congénital gingival, semble indubitablement une difformité congénitale.

Fig. 2.

Un seul point ne peut être élucidé. Cette ligne cicatricielle, que l’on observe tant au niveau du nez qu’au niveau de la lèvre supé¬ rieure, est-elle le vestige d’un trouble de coalescence datant de la vie intra-utérine ou la trace d’une intervention faite après la naissance?

L’intervention dont il nous est fait mention a-t-elle intéressé seulement la lèvre supérieure ou bien le chirurgien a-t-il rappro¬ ché en même temps les deux moitiés du nez séparées sur la ligne médiane? Il nous est actuellement impossible de résoudre ce pro¬ blème. Il paraît vraisemblable toutefois de supposer que l’inter¬ vention a dû porter, si elle a été pratiquée, exclusivement sur la lèvre supérieure.

6l)

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Cette jeune fille était naturellement désolée de son affreuse lai¬ deur. Elle vint se confier à moi, prête à tout supporter dans l’espoir que je pourrais lui reconstituer un nez à peu près présentable.

Il fallait, pour arriver à un résultat, constituer de toutes pièces une charpente nasale, mais, de plus, il fallait trouver un revête¬ ment tégumentaire complet, car on ne pouvait tirer aucun parti de la très faible quantité de peau qui couvrait la racine du nez et reliait les deux ailes rudimentaires, sinon pour essayer de refaire la sous-cloison.

Quant aux ailes, elles étaient plus qu’insuffisantes, mais je pensais que l’on pourrait les adapter plus tard aux parties laté¬ rales du nez que je me proposais de refaire, qu’elles serviraient à le, parer et contribueraient à lui donner une physionomie plus normale.

Le 11 janvier 1912, je commençai par une opération prélimi¬ naire, destinée à préparer à l’avance la charpente du nez. Grâce à une incision pratiquée le long du rebord costal du côté droit, je prélevai le 7e cartilage costal. Ce cartilage fut immédiatement enveloppé dans une compresse stérilisée, où il resta pendant les quelques minutes nécessaires pour faire quelques ligatures, suturer l’aponévrose et le muscle grand droit, et fermer la plaie tégumentaire. Dans ce cartilage, je taillai une baguette assez longue, large de 8 à 9 millimètres, que j’enfonçai sous la peau du front après avoir préalablement creusé un tunnel médian, vertical, à l’aide d’une petite boutonnière pratiquée à la racine du nez. Je taillai encore deux baguettes plus étroites et moins longues que je plaçai sur les parties latérales du nez, l’une à droite, l’autre à gauche, bien symétriquement, les enfonçant jusqu’au contact du maxillaire supérieur, en arrière des deux vestiges d’ailes du nez. Ces deux tiges devaient servir plus tard de tuteurs latéraux pour soutenir l’auvent nasal, tandis que la baguette frontale devait reconstituer l’axe du nez, et faire l’office des os propres insuf¬ fisants et de la cloison absente.

Les suites opératoires furent excellentes. La plaie d’emprunt se réunit sans encombre; les cartilages insérés sous la peau furent admirablement tolérés. Bientôt, je pus songer à la rhinoplastie. Cette opération eut lieu le 1er mars 1912.

Je traçai tout d’abord deux incisions commençant immédiate¬ ment en arrière et en dehors des rudiments d’aile du nez que possédait la malade et se rejoignant sur la ligne médiane, à la hauteur d’une ligne horizontale passant par les fentes palpébrales.

Dans leur ensemble, ces deux incisions, légèrement courbes et se réunissant à angle aigu, dessinaient une ogive. Ayant un peu disséqué les téguments, sur la lèvre externe de ces incisions, jè

SÉANCE DU 8 JANVIER

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libérai les deux baguettes cartilagineuses laissées en nourrice sur les parties latérales de l’hiatus nasal, en ayant soin de ne pas isoler le tissu cartilagineux, mais de détacher en même temps une certaine épaisseur du tissu conjonctif qui l’enveloppait, et d’autre part de respecter complètement leurs adhérences avec les parties molles en avant et en dedans. Je les abaissai en même temps que les portions de téguments qui se trouvaient en dedans de l’ogive tracée par les deux incisions.

Fig. 3.

Cet abaissement ne fut possible qu’après avoir séparé les baguettes cartilagineuses du plan osseux sur lequel elles repo¬ saient et, d’autre part, après avoir détaché par une section au bistouri et aux ciseaux la portion centrale de cette espèce de lambeau de la cloison des fosses nasales. Tout l’ensemble fut rabattu en avant. Je taillai ensuite un lambeau frontal très vaste à pédicule inférieur situé à gauche de la ligne médiane et répondant à là queue du sourcil et au grand angle de l’œil, en ayant bien soin de garder à la face profonde de la peau la baguette cartilagineuse enfouie dans le tissu conjonctif.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Le bout de la baguette, je l’adaptai à la partie antérieure des deux tuteurs latéraux, et ainsi fut constitué un solide trépied fait de substance vivante, qui assura d’une façon définitive l’architec¬ ture du nez.

Le lambeau frontal était assez étendu pour venir à droite et à gauche s’adapter aux bords de la vaste brèche comprise entre le lambeau nasal rabattu en avant jusqu’à l’horizontale et le plan de section qui se trouvait au niveau des régions sous-orbitairesi

J’étais un peu inquiet à cause de l’exiguïté du pédicule et de la teinte un peu blanche du lambeau. Mais je fus bientôt rassuré. Dès le lendemain ce lambeau présentait un aspect tout à fait satis¬ faisant.

De fait, il se greffa dans d’excellentes conditions. La réunion fut parfaite sur tout son pourtour.

La malade était ainsi pourvue d'un nez, mais il était encore assez informe et nécessitait de nombreuses retouches pour sa mise au point.

J’y procédai en plusieurs séances, le 11 avril, le 20 juin, le 2 et le 15 juillet, et enfin le 12 décembre 1912.

Dans cette série de petites opérations, dont le détail même est peu intéressant, je supprimai la saillie conique résultant de la torsion du pédicule du lambeau, je suppprimai à droite et à gauche un peu d’excédent tégumentaire, je rognai l’extrémité de la baguette cartilagineuse qui formait à l’extrémité du nez une pointe trop accusée, je fixai l’autre extrémité de cette baguette au périoste frontal au-dessous des sourcils, je détachai les ailes du nez en avant pour les libérer, les reporter en dehors, les greffer sur les parties latérales du lambeau frontal préalablement avivées, de façon à les adapter au nez reconstitué, je façonnai une sous-cloison en détachant la bande cutanée qui jadis formait gout¬ tière entre les deux ailes rudimentaires, en repliant cette bande sur elle-même, en suturant l’un à l’autre ses deux bords et en trans¬ plantant son extrémité antérieure aü-dessous de la pointe du nez.

Enfin, par des excisions graduelles, je réduisis considérable¬ ment la surface cicatricielle laissée sur le front par le prélèvement du grand lambeau destiné à fournir l’enveloppe du nez, plaie qui s’était épidermisée spontanément sans aucune intervention de greffe quelconque.

Grâce à ces réductions successives de la cicatrice frontale, la trace du prélèvement qui a été fait dans cette région est vérita¬ blement minime, et jamais on ne supposerait, d’après cette petite surface cicatricielle, qu’on ait pu tailler dans la région un aussi vaste lambeau.

Après un an [d’efforts, nous arrivons au terme de notre tâche.

SÉANCE DU 8 JANVIER

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Notre petite malade est pourvue d’un nez : peut-être en dépit de nos retouches semble-t-il encore un peu massif; mais il est extrê¬ mement régulier, les narines sont symétriques, largement per¬ méables, bordées partout de tissus souples. Ce nez est pourvu d’une sous-cloison qui est au même niveau que le contour des ailes. La respiration nasale est très aisée ; la malade peut se mou¬ cher facilement (pour mon maître Farabeuf, c’était le critérium d’une bonne rhinoplastie). Les cicatrices péri-nasales sont très peu apparentes. Bref, le résultat est en somme très satisfaisant et la malade, dont l’opinion n’est pas négligeable, en est enchantée.

A’ævus de la paupière inférieure en voie de dégénérescence maligne. Extirpation. Restauration de la paupière.

M. H. Morestin. — Ce malade présentait, depuis sa naissance,

une tache pigmentaire saillante et verruqueuse de la paupière inférieure gauche. Cette plaque, au commencement de 1912,

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SOCIÉTÉ DE CUIRURGIE

changea d’aspect, se mit à croître, s’épaissit, s’étendit assez rapidement.

Au mois de juin, j’ai fait l’ablation de celte tumeur d’allure inquiétante, c’est-à-dire que j’extirpai la plus grande partie du revêtement cutané de la paupière inférieure.

Je la restaurai immédiatement à l’aidé d’un lambeau temporal, et fis tempofairémentda blépharorraphie partielle.

Fig. 2.

Au mois d’octobre, je rouvris les paupières et supprimai en même temps la petite saillie qui résultait de la torsion du pédicule du lambeau.

Le résultat est excellent et il faut regarder de très près pour retrouver quelques légères traces de l’opération.

La tumeur était en effet un nævus en voie de transformation ma¬ ligne; l’intervention en a débarrassé le malade assez tôt et assez largement pour que l’on puisse espérer avoir écarté le péril.

SÉANCE DU 8 JANVIER

6S

Présentations de pièces.

Néphrectomie précoce pour tuberculose rénale.

M. Bazy présente un rein tuberculeux enlevé par néphrectomie. La première manifestation de cette tuberculose remonte à trois mois seulement.

Le 5 octobre dernier, subitement, en pleine santé, sans antécé¬ dents urinaires, une jeune femme de vingt-huit ans est prise d’hématurie non provoquée, sans fièvre ni douleurs. L’urine est rouge foncé, sans caillots. Elle est mise au repos au lit; mais l’hé¬ maturie persiste. Je demande à cystoscoper la malade, en période hématurique,, et je constate et fais constater à notre collègue le Dr Ribierre, médecin de la malade, que le sang sort par saccades en éjaculations typiques, par l’orifice urétéral gauche, qui parais¬ sait absolument sain.

Par l’orifice urétéral droit s’échappe au contraire de l’urine normale.

La vessie est aussi saine. Je constate, par la palpation, une légère augmentation de volume, du rein gauche, ou tout au moins on sent nettement le pôle inférieur du rein gauche, quoique la malade soit un peu grasse.

Rien du côté droit.

Malgré les apparences d’une santé parfaite, je crois, avec le Dr Ribierre, à la nécessité d’un examen bactériologique et à une inoculation.

L’examen révèle des bacilles de Koch. Il y avait donc une tuber¬ culose rénale gauche.

Restait à savoir si le rein droit, comme cela paraissait probable, était sain. Pour cela; il suffisait de faire le cathétérisme de ce rein.

C’est ce que j’ai fait le 29 octobre.

L’urine extraite directement du rein droit a été inoculée : résultat négatif. L’urine extraite de la vessie et venant du rein gauche contenait, au contraire, des bacilles de Koch.

J’appelle l’attention sur ce fait, c’est que l’urine venant du rein gauche était à peine trouble, de telle sorte que, mélangée à celle-- du rein droit, l’urine totale eût été à peine trouble, elle eût été à peine mate, comme le dit le Dr Louis Bazy, dans un cas analogue présenté à la Société anatomique; elle ‘eût à peine perdu son brillant.

Si le mal ne se fût pas annoncé par une hématurie, comme

BULL. ET MÉ». DE LA SOC. DE CHIR., 19)3. S

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SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

cette urine eût pu passer pour normale, comme il n’y avait encore ni pollakiurie, soit diurne, soit nocturne, comme il n’y avait pas de douleur, comme son uretère n’était pas atteintet que, par con¬ séquent, le toucher vaginal ne pouvait rien donner, il est certain qu’on eût attendu encore un certain temps avant de porter le diagnostic de tuberculose rénale.

Comme vous le voyez, les seules lésions visibles, et elles ne sont visibles qu’avec une certaine attention, sont :

Une papille qui est seule ébarbée et ramollie; elle est un peu en dessous de l’équateur du rein, et ce n’est pas la plus inférieure.

Le bassinet appartient à la catégorie que j’ai décrite des bassi¬ nets obliques et infundibuliformes, contenant peut-être 1 à 2 cent, cubes de liquide.

Il est sain ainsi que l’uretère, qui n’est ni épaissi ni dilaté.

Seul un calice, et ce n*est pas le plus inférieur, est un peu épaissi et présente quelques petits nodules blanchâtres, arrondis, du volume d’une petite tête d’épingle.

Ce cas est à rapprocher d’un cas opéré et présenté à la Société anatomique par le Dr Louis Bazy, auquel je viens de faire allu¬ sion, où les lésions étaient tout à fait à leur début.

Ce sont là deux cas où la néphrectomie a été le plus précoce ; il m’a paru intéressant de présenter celui-ci, car je ne crois pas qu’on en ait présenté où le diagnostic de tuberculose rénale ait été fait d’une manière aussi près du début et où l’intervention ait été aussi précoce.

Le Secrétaire annuel, Louis Beurnier.

Paris. — L. Marethbux, imprimeur.

Casse

SÉANCE PUBLIQUE ANNUELLE

ALLOCUTION DE M. BAZY

Mes chers collègues,

L’exercice de la Présidence que, suivant une bienveillante tra¬ dition, vous m’avez conférée, a été pour moi, je l’avoue sans détour, plein de charme. L’affectueuse déférence que vous avez témoignée à votre Président a doublé le prix que l’on doit attacher et que j’ai attaché à la Fonction.

Nulle part mieux que dans le fauteuil présidentiel, on ne sent le lien qui nous rattache tous à la Société de Chirurgie.

Nulle part, plus qu’ici, on ne peut mesurer l’activité de notre Compagnie et nous avions plaisir, mes collègues du Bureau et moi , sauf toutefois le trésorier, à constater que très souvent la salle suffisait avec peine à contenir les membres, tant honoraires que titulaires, qui assistent à nos séances.

Cette assiduité prouve, autant que le nombre des communica¬ tions et l’ardeur des discussions, la vitalité de la Société, et, si un certain nombre d’entre nous peuvent regretter que la nécessité de garder intacts nos statuts nous prive du plaisir d’augmenter le nombre des membres de la Société, ils ont du moins comme compensation le nombre et la variété des sujets mis en discussion et l’autorité de ceux qui s’y intéressent. Aussi bien, comme l’avait remarqué notre regretté collègue Guinard, dont vous allez entendre tout à l’heure un si affectueux et si véridique éloge, ainsi qu’il en avait donné l’exemple, nous pouvons favoriser aux jeunes l’accès de la Société en demandant l’honorariat prématu¬ rément et sans attendre d’y être moralement obligés en quittant le fauteuil de la Présidence,

3I1IR., 1913.

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SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Messieurs, la Société de Chirurgie a perdu cette année trois de ses membres honoraires; l’un, qu’un certain nombre d’entre vous ont peu connu, qui est allé à sa dernière demeure sans que le Bureau en ait été informé, M. Marc Sée, bien connu surtout par ceux de ma génération pour sa collaboration au Traité d'anatomie descriptive de Cruveilhier, et par tous pour la description, aujour¬ d’hui classique, des formes et des fonctions des colonnes charnues du cœur, ll'avait cessé depuis longtemps d’assister à nos séances.

Le deuxième est le regretté Paul Segond, l’ami ou le maître de tous ses collègues.

Quoique honoraire, il était resté, comme bien d’autres, un assidu de nos séances, et c’était un plaisir de le voir arriver avec la démarche dumarin qu’ilavaiteu un instant la velléité de devenir, sa bonne figure ornée d’une grosse moustache, aujourd’hui grise, autrèfois noire, ses gros sourcils et son large front sur¬ monté d’une chevelure abondante et particulièrement soignée.

Et quel plaisir c’était pour nous de l’entendre, soit qu’il impro¬ visât, soit qu’il nous fît une communication un instant préparée! Quelle verve, quelle parole imagée et toujours écoutée !

Le troisième, Villemin, emporté si jeune et dans des conditions particulièrement regrettables, avait demandé l’honorariat dès que le règlement le lui avait permis. Sa maladie le tenait éloigné de nous. Mais nous avions pu apprécier la délicatesse de son cœur et de son esprit, la finesse de son jugement et la dignité de son carac¬ tère. C’est aussi une grande perte pour ses amis.

Deux de nos associés étrangers ont disparu:

MM. Butlin et lord Lister ; le premier, chirurgien de grande valeur ; le deuxième, trop connu pour que j’aie besoin d’insister. L’Angleterre lui a fait des funérailles grandioses comme à un bien¬ faiteur de l’humanité et la Société de Chirurgie s’y est fait repré¬ senter.

En quittant la présidence, notre collègue Jalaguier, pour suivre la tradition, a demandé et reçu l’honorariat.

Pour le remplacer ainsi que notre collègue Albarran, décédé depuis notre dernière séance annuelle et auquel le Président sortant a rendu un juste hommage, vous avez nommé nos jeunes collègues Cunéo et Gosset, dont le passé répond de l’avenir.

Vous avez nommé deux associés étrangers, MM. von Eisélsberg <(de Vienne) et Arbuthnot Lane (de Londres), qui étaient déjà cor¬ respondants étrangers, et trois correspondants étrangers, MM. de Quervain, Van Stockum et Alessandri.

SÉANCE ANNUELLE

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Enfin, tous aviez huit places de correspondants nationaux. Très sagement, vous n’en avez donné que cinq et ce sont: MM. Le Moniet (de Rennes), Gross fils (de Nancy), Le Jemtel (d’Alençon), Deloré fils (de Lyon), Lambret (de Lille) qui ont été les heureux élus.

L’ardeur des compétitions témoigne du désir qu’éprouvent nos confrères de province de faire partie de la Société et de la valeur qu’ils attachent au titre de correspondant de la Société de Chirurgie de Paris. Cela prouve le rayonnement qu’exerce sur notre pays notre Société et le prestige dont elle jouit. L’année qui vient de s’écouler ne le diminuera certainement pas et je suis sûr que mes successeurs n’auront aussi qu’à se réjouir avec nous et à constater notre vitalité grandissante.

■COMPTE RENDU DES TRAVAUX DE LA SOCIÉTÉ

PENDANT L’ANNÉE 1912 par M. Louis Beurnier, secrétaire annuel.

Messieurs,

L’article 20 des statuts de votre Compagnie spécifie expressé¬ ment que, entre le discours de votre Président sortant et l’éloge prononcé par votre secrétaire général, votre secrétaire annuel doit faire devant vous le compte rendu des travaux de la Société pendant l’année écoulée.

Combien de fois, Messieurs, pendant les séances annuelles qui ont précédé celle-ci, ai-je entendu, pendant que le secrétaire annuel lisait son rapport, murmurer dans l’auditoire qu’il était fastidieux et inutile ! Et, en effet, les personnes qui assistent à cette séance appartiennent à deux catégories bien distinctes : les unes sont des parents ou amis, le plus souvent étrangers aux choses de la chirurgie, qui viennent pour entendre l’éloge pro¬ noncé par votre éloquent secrétaire général; les autres sont, au contraire, des auditeurs qui s’intéressent spécialement à notre science ; et, alors, ou bien , Parisiens, ils ont assisté aux séances de la Société, ou bien, provinciaux et étrangers, ils ont lu nos Bulletins, et tous ont pu suivre dans leur plein développement et dans leur physionomie si animée et si spéciale les discussions que, le secrétaire annuel ne peut reproduire que bien brièvement et bien imparfaitement.

Mais, Messieurs, ce travail, aussi ingrat pour celui qui a la mis-- sion de le faire et de le lire que pour ceux qui ont le pénible

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SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

devoir de l’écouter, est absolument nécessaire, car l’article 21, toujours de vos statuts, ordonne que ce compte rendu de vos travaux soit chaque année envoyé en haut lieu, à M. le Ministre de l’Instruction publique, afin que les pouvoirs publics puissent Se rendre compte de la prospérité, intellectuelle, s’entend, de votre Compagnie. Votre secrétaire général ne manque jamais à cette mission.

Si leurs regards tombent sur ce résumé des travaux de la Société de Chirurgie pendant l’année 1912, ils pourront y voir quelle est plus vivante et plus jeune que jamais, que les travaux les plus intéressants ne cessent d’y affluer; et la meilleure preuve en est, vous le savez tous, mes chers collègues, que l’ordre du jour est toujours tellement rempli que vous attendez souvent trois ou quatre séances et même davantage avant que notre Président puisse vous donner la parole pour les communications ou les rap¬ ports pour lesquels vous êtes inscrits.

D’ailleurs, quoi de plus éloquent qu'un bilan? Permettez-moi de vous le donner :

En 1912, il y a eu à la Société de Chirurgie :

50 présentations de pièces anatomiques ;

7 présentations d’instruments ou appareils nouveaux ;

131 présentations de malades ;

40 communications ou lectures ;

70 rapports suivis, comme les communications, de nombreuses et longues discussions.

L’ensemble de ces travaux forme un important volume de 1.549 pages.

Comment, Messieurs, vous résumer ces travaux? C’est œuvre impossible ;j’en aurais pour quelques heures. Mais rassurez- vous ; je tâcherai d’en extraire de mon mieux la substantifîque moelle dont parle notre bon Rabelais, et je vous promets que je tiendrai ma parole, que je ne tromperai pas votre légitime impatience et que dans quelques instants je céderai la parole à votre éloquent secrétaire général.

On pourra dire, Messieurs, que, dans cette année 1912, vous n’avez fait grâce à presque aucun des organes de cet admirable corps humain dont l’étude vous retient depuis votre jeunesse. Presque tous ont été l’objet de votre attention, et leurs maladies chirurgicales et leur thérapeutique ont été passées au crible de vos discussions.

Le prolapsus rectal a depuis longtemps retenu l’attention de votre Société, et nombreux ont été, vous le savez, les procédés destinés à remédier à cette intolérable infirmité. Je ne vous rap-

SÉANCE ANNUELLE

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pellerai pas les multiples travaux publiés ici antérieurement. Je vous dirai seulement que la question est revenue à cette tribune à l’occasion de la présentation par M. Lenormant d’un travail por¬ tant sur onze cas de prolapsus du rectum traités chirurgicalement, et d’une communication de M. Georges Gross, de Nancy, sur deux observations de prolapsus du rectum opérés par le procédé de MM. Quénu et Duval.

A ce propos M. Quénu vous a présenté, avec sa conscience habituelle et sa compétence, un rapport extrêmement étudié et documenté, où la question est mise au point avec une parfaite lucidité. Il passe successivement en revue l’opération de Thiersh, la résection du rectum, l’opération de Delorme-Juvara et la colo- pexie. Il insiste sur les perfectionnements apportés à ce dernier procédé par Tuttle, Brvant, Rotter à l’étranger, et en France par Schwartz et J.-L. Faure, et sur la nécessité de réaliser une très large surface de fixation. Reprenant ce qu’il écrivait en 1910, M. Quénu nous dit que la pathogénie du prolapsus rectal et par conséquent sa thérapeutique doivent envisager deux éléments : 1° une malformation congénitale consistant en une profondeur anormale du cul-de-sac de Douglas et en une longueur anormale de l’anse colique pelvienne ; 2° une malformation acquise, primi¬ tive ou secondaire, la faiblesse du plancher périnéal. La théra¬ peutique opératoire rationnellement pour les grands prolapsus doit donc s’adresser à ces deux éléments : d’une part, au rétablis¬ sement de la statique abdominale normale du côlon pelvien et du rectum supérieur, d’autre part, à la réfection de l’appareil de sou¬ tien. Pour obtenir ce dernier résultat, d’innombrables opérations ont été proposées : les rectopexies diverses, les myorraphies du releveur, les périnéorraphies antérieure ou postérieure, les anor- raphies, l’opération de Thiersh et enfin l’opération de Jaboulay, celle de Schœmaker et ses analogues. En tout cas, M. Quénu pense avec M. Lenormant que, dans la plupart des cas, sinon dans tous, il convient de compléter la colopexie par une opération portant sur le périnée.

M. Delorme, dans une longue et substantielle communication, préconise la résection muqueuse et donne, à la tin de son étude, les conclusions suivantes, que nous ne pouvons mieux faire que de reproduire :

1° Aujourd’hui comme hier, la résection de la muqueuse rectale appliquée au traitement des prolapsus totaux et volumi¬ neux du rectum est une excellente opération, qui mérite toute l’attention comme toute la confiance des chirurgiens;

2° C’est une opération facile pour ceux qui sont familiarisés avec la cure radicale des hémorroïdes par le procédé de Whitehead;

SOGIÊTÉ DE CHIRURGIE

3° Depuis que sa technique et ses indications ont été bien pré¬ cisées, elle est des plus bénignes ;

4° Ses résultats immédiats sont remarquables et presque tou¬ jours durables; plus qu’aucune autre méthode elle met à l’abri des récidives ;

5° A l’encontre d’autres méthodes, elle se suffit à elle-même et n'impose pas d’opérations complémentaires immédiates ou retardées ;

6° Parmi les conditions les plus utiles à réaliser pour en assurer le succès, signalons : une excision suffisante de muqueuse de 10, 12, 13 centimètres suivant les cas, un traitement consécutif bien conduit, une surveillance du malade prolongée jusqu’à con¬ solidation suffisante de la cicatrice ;

7° La résection de la muqueuse des prolapsus totaux du rec¬ tum agit en supprimant la muqueuse exubérante, en amenant une tension relative de la muqueuse saine, en renforçant le périnée, en doublant un sphincter externe insuffisant par un anneau cana- liculaire large, épais, musculaire, par conséquent actif, toujours : identique à lui-même et incapable de rétraction consécutive.

M. Lucien Picqué réclame en faveur de l’opération de Thiersh une place dans le traitement du prolapsus rectal et estime qu’elle ne constitue pas toujours, comme le pense M. Lenormant, un moyen palliatif et qu’on peut compter dans certains cas sur sa valeur thérapeutique. Dans les asiles d’aliénés, dit-il, nous avons parfois affaire à des malades cachectiques chez lesquels nous devons autant que possible éviter des opérations importantes.

Cette discussion fut terminée par des observations que M. Legueu et M. Moty versèrent aux débats et par un rapport de M. Quénu sur une observation de M. Guibé intitulée : Prolapsus du rectum irréductible, opération de Thiersh, puis colopexie avec bon résultat au bout de quatre ans et demi.

L’anesthésie chirurgicale, qui est si souvent, et à juste titre, revenue devant votre tribunal, a été encore cette année l’objet de vos légitimes préoccupations. M. J.-L. Faure vous a communiqué les résultats de sa pratique au sujet de l’anesthésie générale par le mélange de Shleich, composé, comme vous le savez, de :

Ether . 60 grammes.

Chloroforme. ......... 20 —

Chlorure d’éthyle . 10 —

U a fait ainsi plus de 2.000 anesthésies, toutes avec un appareil, d’abord celui de Ricard, puis celui de Gauthier modifié. Il consi¬ dère cet anesthésique comme moins dangereux que le chloro¬ forme au point de vue des accidents syncopaux, comme moinn

ÉANCE ANNUELLE

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toxique et comme impressionnant moins le foie. Il lui reconnaît surtout une qualité d’une importance capitale, c’est de supprimer presque complètement les vomissements post-anesthésiques. Assez souvent, les malades vomissent à la fin de l’anesthésie, et c’est tout. M. Chaput a fait les mêmes constatations.

Quelques séances plus tard, M. Broca faisait un rapport sur une communication déposée par M. Descarpentries, de Roubaix, et intitulée : Anesthésie générale par injections intra-musculaires d’éther. Après avoir exposé la méthode de l’auteur, M. Broca con¬ clut en disant qu’il se gardera bien de porter un jugement quel¬ conque sur une méthode dont il n’a pas l’expérience personnelle, mais il la croit bonne à mettre à l’étude.

M. Ombrédanne a essayé ce procédé sans, obtenir une anesthésie suffisante.

M. J.-L. Faure a fait avec succès par ce procédé deux opéra tiens, . dont l’une ayant duré trente-cinq minutes, mais étant cependant obligé de donner à deux reprises quelques gouttes de chloroforme. M. Peugniez, d’Amiens, opéra aussi avec ce mélange un malade atteint de polype naso-pharyngien, mais dut également inter¬ rompre l’opération à diverses reprises pour permettre au ehloro- formisateur de reprendre l’anesthésie. M. Baumgartner eut un succès dans le service de M. Walther, mais deux autres opérations faites par lui dans le même service donnèrent lieu à des accidents de palpitations cardiaques pendant deux jours et à des éruptions chez l’un des malades, à des phénomènes d’excitation violente chez l’autre, avec vomissements chez les deux opérés. Dans la première opération, l’anesthésie dut être complétée par l’admi¬ nistration de chloréthyle, dans la seconde par l’administration de chloroforme. D’après la lecture de ces faits, M. Quénu apprécia ainsi la méthode : « Je relève, dit-il, dans les faits de M. Walther, des détails intéressants : anesthésie longue à obtenir, avec période douloureuse pré-anesthésique, nécessité fréquente de recourir au chloroforme, vomissements post-anesthésiques, douleurs locales persistantes au lieu d’injection, tel est lé bilan des injections intra¬ musculaires d’éther. La question me semble jugée. »

M. Delbet relate à ce propos de nombreuses expérimentations faites par lui et conclut que la méthode peut être excellente, mais qu’elle manque actuellement de toute base expérimentale. Il com¬ munique ensuite une observation de M. Picquot, où cette méthode fut suivie d’accidents épileptiformes. La relation, dit M. Delbet, entre les injections d’éther et les accidents n’apparaît pas certaine, et on peut se demander s’il ne s’agit pas d’une simple coïnci¬ dence. Mais je suis autorisé par MM. Doré et Brann, qui pour¬ suivent des recherches expérimentales sur cette question à vous

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SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

dire qu’ils ont observé chez les animaux des accidents du même genre.

M. Tuffier communique deux observations peu satisfaisantes et pense que cette méthode est surtout passible de l’objection théo¬ rique suivante : « La quantité d’agent toxique injecté proportion nellement au poids de matière vivante à insensibiliser ne peut être diminuée si des accidents dus à l’intoxication ou à une sensi¬ bilité spéciale du sujet viennent à se manifester. C’est là un grave inconvénient, sinon un danger; je crois donc que cette méthode doit être d’un emploi exceptionnel. »

Enfin, M. Broca communique une observation de M. Dervaux, de Saint-Omer, où l’anesthésie ne fut pas obtenue; il n’y eut que des phénomènes d’ivresse. On opéra, dit-il, un ivrogne et non un homme endormi. A quoi M. Delorme répondit par ces mots si français : « Je crois que si la chirurgie, et surtout la chirurgie française, voulait, par un retour en arrière, assurer parfois la quiétude et une insensibilité suffisante des opérés par une sorte d’ivresse, il y aurait lieu de se souvenir de la pratique des Val d’Ayol que, sur un prêtre atteint de luxation de l’épaule, Percy employa vers [la fin du x vin® siècle. Il donna à son malade (qui avait obtenu la permission de son évêque) du vin chaud jusqu’à résolution anesthésiante. Le bon vin de France donné à dose exacte vaudrait alors peut-être autant qu’un anesthésique injecté dans la fesse à doses considérables, d’action difficile à déterminer à l’avance et parfois dangereuse. »

« Ivresse pour ivresse, riposte M. Broca, je pense comme M. Delorme que la bouteille de Bourgogne est fort supérieure à des piqûres d’éther dans la fesse. »

M. Riche vous a fait une communication à propos d’une obser¬ vation de M. le Dr Bilhac, d’Eslissac (Aube), intitulée : Un cas de mort subite à la suite d’une injection de sérum antitétanique.

Nos collègues Lucas-Championnière, Routier, Schwartz, Pierre Delbet, Monod, Kirmisson, Quénu, Demoulin, Mauclaire et Sieur pensent que ce cas ne peut être mis au passif d’une méthode qu’ils ont appliquée et appliquent toujours avec succès et sans accident.

Quoi qu’il en soit, cette communication a ramené devant vous la discussion de 1907, où plusieurs membres de cette Société émirent des doutes sur l’efficacité de la méthode.

Cette année, M. Savariaud trouve, à l’encontre de nos collègues que j’ai cités tout à l’heure, l’observation apportée par M. Riche extrêmementtroublanle et n’est nullement convaincu de l’utilité de la méthode. M. Reynier pense que cette observation jointe à celles, assez nombreuses, d’érythèmes, de douleurs articulaires, qui ont

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été publiées, nous montre que ces injections ne sont pas aussi innocentes qu’on veut bien le dire. De plus, ajoute-t-il, si elles ne sont pas toujours inoffensives, on ne peut malheureusement pas dire qu’elles sont toujours efficaces.

« Les cas trop nombreux de tétanos, permettez-moi de citer les paroles de M. Reynier, qui se sont déclarés malgré les injections préventives, sont là pour empêcher pareille affirmation de se pro¬ duire. On aura beau discuter ces cas, jeter la suspicion sur eux, essayer même d’en changer le diagnostic et les appeler méningites cérébro-spinales, il n’en restera pas moins un certain nombre d’observations indiscutables. On comprend donc qu’un certain nombre d’entre nous puissent rester sceptiques et attendre des progrès nouveaux de cette sérothérapie pour voir leur scepticisme disparaître. Nous serons toutefois tous très heureux de pouvoir trouver, comme ceux de nos collègues dont l’enthousiasme est débordant et intransigeant, notre chemin de Damas et crier notre foi. Malheureusement, depuis notre discussion de 1907, la ques¬ tion est restée toujours dans le même état; les faits négatifs qu’on oppose aux faits positifs ne suffisent pas à amener la' conviction. » M. Reynier cite à l’appui de ses dires une observation de M. Ruotte.

M. Potherat insiste sur ce point, que la communication de M. Riche doit faire tendre nos efforts à être fixés sur les deux points suivants : 1° le sérum antitétanique peut-il s’altérer gra¬ vement avec le temps? 2° jusqu’à quelle date après sa fabrication peut-il être employé? Il termine en disant : « Je n’ai aucune preuve scientifique, aucune certitude matérielle, que l’injection sous-cutanée de sérum antitétanique soit un préservatif sûr du tétanos, mais il existe un certain nombre défaits, tirés surtout de l’expérimentation sur les animaux, qui tendent à faire admettre ce rôle du sérum. Par ailleurs, je suis assuré de l’innocuité du produit employé convenablement. Dans ces conditions, j’estime que je puis, sans crainte, recourir à l’injection préventive, et j’y ai régulièrement recours. Ce faisant, je ne nuirai pas à mes blessés; peut-être même, mais peut-être seulement, je leur serai utile. Je n’ai donc pas la foi, je suis dans le doute, mais dans un doute que j’incline vers l’action. »

M. Thiéry, d’après des données statistiques prises dans les hôpi¬ taux sur le nombre des flacons de sérum antitétanique employés, croit que, parmi les blessés, que l’injection ait été ordonnée d’une façon systématique ou non, bien peu la reçoivent.

M. Robineau cite une observation d’accidents consécutifs à une injection de sérum antitétanique, prise par le Dr Piérart sur lui- même : nausées, transpirations abondantes, tachycardie, 38°2,

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frissons, état persistant pendant sept jours, puis suivi de douleurs rhumatoïdes générâüsées, d’urtiéaire et de phlébite double, lu tout sans réaction locale au niveau de la plaie primitive ou de la. piqûre.

M. Cauchois, de Rouen, communique deux observations d’acei- dents graves, mais non mortels, consécutifs à l’injection prophy¬ lactique de sérum antitétanique, ressemblant sur bien des points au cas du Dr Piérart.

Enfin, MM. Lucas-Championnière et Tuffier insistent sur la nécessité de la répétition des injections, comme l’avait indiqué Nocard. •

Ainsi que l’a dit très judicieusement M. Arrou, chacun est resté sur ses positions, gardant sa foi et ses doutes, et très certai¬ nement la question reviendra encore sous peu devant vous.

Une observation communiquée par M. Dujarrier, qui a fait depuis 1910 dix opérations de cette nature, a pour but de montrer les excellents résultats que donnent les incisions transversales, avec résection large de la peau et du pannicule'adipeux sous- cutané, dans la cure opératoire des grosses hernies ombilicales non étranglées, accompagnées, le plus souvent, de ventre dît en besace, en tablier. M. Demoulin, chargé par vous du rapport, a fait un historique très approfondi de la question et de ce mode opératoire, auquel M. Morestin a donné le nom de procédé trans¬ versal. .

Beaucoup de nos collègues intervinrent dans la discussion, pour dire que, depuis longtemps, ils pratiquent la méthode trans¬ versale, au moins pour la suture de l’anneau ombilical, parce qu’elle est plus facile, plus naturelle, pour ainsi dire. M. Potherat se sert depuis bien des années, tous ses élèves le savent, de ce mode opératoire, M. Walther également. Divers procédés de suture et de consolidation de l’anneau ombilical par dédouble¬ ment des tissus fibreux péri-ombilicaux, par incision de la gaine des muscles droits, ont été préconisés, tous ayant pour but le ren¬ forcement de la cicatrice, et il serait injuste d’omettre à ce propos les noms de M. Duchamps et de notre collègue Quénu. Malheu¬ reusement, le temps ne nous permet pas d’insister sur les détails,, pourtant si intéressants et si importants, de ces procédés.

M. Morestin fait remarquer que la hernie n’est qu’un élément de la difformité ventrale et que l’intervention pourrait être justi¬ fiée dans des cas où il n’y aurait aucune trace de hernie propre¬ ment dite. Il s’agit, en effet, de pratiquer/ une véritable restaura¬ tion delà paroi abdominale, une laparoplastie. Il pense que, pour bien faire, dans les grands prolapsus graisseux pariétaux, les. incisions doivent être énormes et sacrifier une étendue, au premier

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abord effrayante, des téguments. Le point sur lequel insiste tout particulièrement M. Morestin, c’est que la restauration delà paroi ne doit pas se borner à la fermeture de la brèche herniaire. Chez, la plupart des malades à ventre pendant, il est utile de créer par dés séries de surjets des colonnes fibreuses soit sur la ligne médiane, soit sur les côtés en dehors des muscles droits, ou même transversalement à la hauteur de l’ombilic. Froncements d’aponévroses, inclusions de tissus fibreux, columnisation parié¬ tale, là est le point le plus important à réaliser. M. Lueas-Cham- pionnière, M. Tuffiersont très partisans de ces modes opératoires ; M. Walther pense que la position assise, indiquée comme un des bénéfices delà méthode, peut être donnée à l’opérée aussi bien après la réunion verticale qu’après la réunion transversale. C’est d’ailleurs la position que nous donnons tous à nos malades lapa- rotomisés par incision médiane verticale.

De tout cela il résulte que, comme l’ont très bien dit Tuffier et Morestin, il y a trois points à considérer dans l’opération de la cure radicale des hernies ombilicales avec ventre en besace : l°la fermeture de l’anneau; 2“ la résection très large du tissu cellulo- graisseux et de la peau ; 3° le traitement du plan musculo-aponé- vr o tique.

M. Routier a présenté à votre Société un très intéressant rap¬ port sur une observation de M. Dreyfus, de Salonique, intitulée : Absence congénitale du vagin. Création d’un conduit vaginal qu’on tapisse avec un sac herniaire.

Jusqu’ici, les chirurgiens qui ont eu à pratiquer une opération dans ce but se sont surtout évertués à cutaniser le nouveau canal artificiel pour éviter sa disparition qu’amènerait, fatalement la rétraction cicatricielle. Mais les résultats ont toujours été moyen¬ nement satisfaisants. M. Dreyfus a, dit-il, obtenu un bon résultat. Mais il s’est arrêté avant d’arriver à l’utérus, par crainte de blesser les cavités voisines, et ce reproche ne lui a pas été ménagé par M. Tuffier, qui pense que, dans ces cas, il faut passer par l’abdomen, ou mieux terminer par la voie abdominale après avoir amoreé préalablement l’opération par la voie périnéale. M. Quénu et M. Kirmisson pensent qu’il ne faut accepter l’obser¬ vation de M. Dreyfus que sous bénéfice d’inventaire et en deman¬ dant des constatations complémentaires. M. Potherat a eu trois fois l’occasion de créer un vagin artificiel et est toujours arrivé à atteindre l’utérus par la voie périnéale, mais n’a pu maintenir le vagin créé artificiellement. Quoi qu’il en soit, l’opération de M. Dreyfus date de seize mois, et, des renseignements complé¬ mentaires demandés par la Société et transmis à M. Routier par

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M. Dreyfus, il résulte que la malade est naturellement, au point de vue des règles, dans le même état qu’auparavant, puisque l’utérus n’a pas été atteint, mais que le vagin actuel a 7 centimètres et demi de profondeur et admet facilement deux doigts et que l’épithélium qui le tapisse est blanchâtre, souple, dépressible, non cicatriciel et dépourvu de toute séerétion.

Notre collègue M. Potherat vous a fait un rapport sur une observation de MM. Jules Régnault et Bourrut-Lacouture d’ané¬ vrisme de l’arcade palmaire superficielle, suite de contusion, traité par l’extirpation du sac. A ce propos, il passe en revue les diverses pathogénies de cette lésion et les méthodes de traite¬ ment qui lui ont été opposées.

M. Monod, deux séances plus tard, étudie les résultats de l’incision du sac, de l’extirpation et des ligatures. M. Mauclaire rapporte deux cas qu’il a traités par l’extirpation. M. Tuffier cite le cas d’un anévrisme traumatique de l’arcade palmaire superficielle. M. Delorme, à propos des auévrismes de la main, rappelle qu’il y a trente ans, dans un travail que l’Académie de médecine a récom¬ pensé, il a montré que, pour les anévrismes de l’arcade palmaire profonde, où l’extirpation a à lutter contre les vaisseaux, nerfs, tendons, synoviales si importants, on pouvait, en suivant cer¬ taines voies que l’anatomie indique, découvrir cette artère et ses voisines, ses égales, les troncs collatéraux profonds du pouce et de l’index, sans causer de dégâts importants. Avec de nom¬ breuses figures à l’appui, il démontre au tableau les voies d’accès non dangereuses.

M. J.-L. Faure nous a présenté l’observation d’une malade atteinte d’hépatite diffuse et qu’il a traitée par la dilacération du foie avec drainage central du parenchyme hépatique. Partis, dit- il, pour traiter et pour ouvrir un abcès du foie, nous nous sommes trouvés en présence d’une hépatite diffuse, dont il est impossible de préciser exactement les limites, mais qui était évidemment très étendue, puisque le foie était douloureux et augmenté de volume dans toutes ses parties, jusqu’à l’extrémité de son lobe gauche. Cette infection diffuse nous a été matérielle¬ ment démontrée par les petits foyers suppurés, véritables abcès miliaires que j’ai pu voir au cours de l’opération.

M. Tuffier a observé dans sa pratique deux faits qui démontrent que de pareilles lésions peuvent guérir spontanément, puisqu’il n’a fait dans ces deux cas que la laparotomie exploratrice avec ponction négative, et M. Routier partage cette opinion.

M. Robert rappelle que, dans une discussion antérieure sur le traitement des abcès du foie, il a signalé l’innocuité et le résultat

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favorable des ponctions multiples et répétées dans les cas d’hépa¬ tite diffuse suppurée. M. Walther a dilacéré une fois sans succès la substance du foie et drainé la cavité. M. Sieur estime qu’au point de vue thérapeutique les observations montrent que, si la gué¬ rison peut être spontanée, elle est singulièrement hâtée et assurée par une saignée telle que la procure la ponction faite dans divers sens, et cette saignée, qui doit, pour être suffisante, donner issue à deux ou trois cuillerées à bouche de sang, agit moins par la décongestion mécanique de l’organe que par la soustraction directe de microbes et de toxines. M. Faure répond en disant : « Il paraît évident que certaines hépatites diffuses peuvent guérir seules, que d’autres guérissent à la suite d’une simple laparotomie exploratrice, que d’autres enfin guérissent à la suite d’une saignée locale par ponctions plus ou moins nom¬ breuses. Mais il n’en est pas moins certain qu’il est des malades qui meurent parfaitement d’hépatite infectieuse, et que ni la simple expectation, ni la laparotomie exploratrice, ni même les saignées capillaires du foie ne suffisent à les guérir tous. C’est dans ces cas particulièrement graves, comme celui de ma malade que j’ai opérée parce qu’elle me paraissait perdue, que la saignée large, le drainage central par dilacération du tissu hépatique infecté et infiltré d’abcès miliaires, doit donner des résultats, que ne donnent pas d’autres méthodes; et je suis convaincu que dans ces circonstances graves, une opération de cette nature ne peut pas ne pas être plus efficace qu’une simple saignée ou une laparo¬ tomie exploratrice. »

Une observation communiquée par notre collègue des hôpitaux M. Maurice Chevassu fut l’origine d’un rapport très étudié de M. Michon sur le traitement des fistules vésico-vaginales par la voie sus-pubienne transvésicale. M. Michon y rappelle que, depuis l’observation première de Trendelenburg, en 1884, la voie sus- pubienne transvésicale pour aborder les fistules génito-urinaires est admise par tous. Cependant, dit M. Michon, il est de toute évidence que la suture par voie transvésicale ne peut être qu’un procédé d’exception, auquel on peut recourir avec avantage dans des cas de fistules de la partie haute du vagin, juxta-cervicales, lorsqu’on se trouve en présence de certaines difficultés, telles que l’atrésie du vagin ou l’existence de brides cicatricielles pouvant rendre impossible l’accès vaginal, vu qu’on ne peut abaisser les fistules. M. Marion intervint dans la discussion pour se ranger à l’avis de M. Michon. Notre regretté collègue Paul Segond rappela une observation de cette intervention communiquée par lui à la Société de Chirurgie en 1900, et M. Chaput fit l’apologie de la voie vagino-sacrée. Enfin, M. Hartmann pense que, malgré

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tout, il est facile d'opérer et d’opérer avec succès par voie vaginale, en suivant le procédé qu’il a indiqué dans son Traité de gynéco¬ logie les fistules vésicales consécutives à l’hystérectomie vaginale totale, c’est-à-dire les fistules qu’il est impossible d’abaisser, parce que la cicatrice du fond vaginal fixée par les ligaments larges se laisse d’autant moins facilement mobiliser que le col utérin; n’est plus là pour permettre une prise à une pince à griffes.

Se basant sur les résultats qu’il a obtenus dans 148 cas, M. Sou- ïîgoux, dans une très intéressante communication, préconise le: traitement des infections en général, et en particulier de l’infection puerpérale par les injections intra-musculaires de mercure. Il a pratiqué pendant sept jours une injection de un centimètre eube de la solution suivante :

Cyanure de mercure ..... i centigramme.

Stovaïne . 1 —

Eau distillée . 1 cent. cube.

M. Quénu pense qu’il y a lieu de faire des distinctions entre les diverses infections puerpérales, et que, pour que les résultats soient probants, il eût été nécessaire de recourir à l’examen du sang, à des analyses microbiennes, et d’envisager le degré d’infection des émonctoires rein et foie. M. Routier insiste sur ce point qu’on doit établir dans les infections puerpérales deux catégories de malades : 1° celles, très nombreuses, qui arrivent après un avor¬ tement de deux à trois mois; il est fort rare de voir des accidents graves, ces malades guérissent le plus souvent; 2° celles qui ont subi un avortement de quatre à cinq mois ou plus, et qui, elles, sont en véritable état d’infection puerpérale. Ici, c’ést toute autre chose, ces malades sont très gravement atteintes; heureusement, elles sont plus rares que les premières,

Malgré ces objections, MM. Lucas-Championnière et Kirmisson pensent que la communication de M. Souligoux a une part d’im¬ portance considérable et que certaines de ses observations sont très impressionnantes. Il y a lieu de souhaiter, dit M. Lucas- Championnière, que cette expérimentation, perfectionnée de tous les moyens de vérification complets, soit suivie.

M. Sebileau se demande, en lisant les détails des observations de M. Souligoux, si certaines de ses malades n’auraient pas guéri par la mise en œuvre des seuls efforts de la nature, car leur courbe thermique ne diffère en rien de celle des infectées qui gué¬ rissent spontanément de leur septicémie par une chute progressive de la température.

M. Tuffier vous a entretenus d’un sujet un peu différent dé ceux

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que nous traitons en général : les troubles de la mémoire dans les traumatismes du crâne. Il divise son étude en deux parties ; 1° unè citation des faits d’amnésie traumatique ; 2° une adaptation de ces faits à la théorie et au mécanisme de la mémoire. À côté de toutes les variétés d’amnésie portant sur tous les souvenirs de tous les sens, il existe des pertes de mémoire partielles, dissociées, n’affectant qu’une catégorie de souvenirs, et M. Tuffier en cite de très curieuses observations, étudie très attentivement la clinique de ces troubles et envisage ensuite cette question : à quelles lésions sont dus ces accidents? Il est impossible de résumer cette étude, où sont cités les travaux modernes des neuropathologistes et deS philosophes contemporains, Ribot, Bergson, etc. ; elle ne. peut qu’être lue entièrement. M. Chavasse cite une observation d’amnésie traumatique. M. Lucien Picqué, dans une très substantielle étude, fait une division très minutieuse des amnésies et espère que peut- être, un jour, les troubles intellectuels pourront, comme les 'troubles sensitivo-moteurs et sensoriels, fournir au chirurgien d’utiles indications opératoires. Jusqu’ici, comme le dit M. Tuffier, la thérapeutique de ces amnésies est bien avant tout une question de rééducation, et aucune tentative chirurgicale n’a été dirigée de ce côté.

De nombreuses séances ont été occupées par une discussion fort importante sur les fractures marginales postérieures du tibia. Elle débuta par la communication que fit M. Quénu de deux mémoires intitulés, le premier : « Etude sur les fractures margi¬ nales postérieures du tibia. De leur rôle dans la luxation du pied en arrière »; le second : « Etude sur les fractures marginales postérieures du tibia. Des fractures marginales postérieures isolées ».

Dans son premier mémoire, après un historique très complet de la question, il fait ressortir la gravité du pronostic de la luxation du pied en arrière. Il pose ces principes que, dans le Dupuytren pur, sans marginale postérieure, il n’y a pas de subluxation du pied en arrière possible, et que, si le diastasis est favorisant, il n’est pas nécessaire à la production de cette subluxation, puisqu’il manque totalement dans la plupart des cas de fractures mal¬ léolaires, compliquées dé marginale postérieure avec luxation du pied. De ses expériences, il résulte que la condition du déplacement en arrière de l’astragale dans les fractures du cou-de-pied réside essentiellement dans la libération de la malléole externe vis-à-vis du tibia. Elles nous montrent encore que cette libération peut se trouver résolue de plusieurs façons :

1° Par le diastasis tibio-péronier ou son équivalent, le troisième fragment de Tillaux ;

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2° Par un trait de fracture du péroné bas situé et oblique (Dupuytren basse) ;

3° Par un trait de fracture du péroné élevé, mais dont l’obli¬ quité très grande lui permet d’atteindre l’interligne tibio-tarsien.

Toutes les radiographies, dit M. Quénu, et les rares pièces d’autopsie, démontrent que, en règle générale, le pied subluxé ou luxé entraîne avec lui les malléoles et que le déplacement du pied en arrière avec intégrité malléolaire est l’infime exception.

Dans son second mémoire, M. Quénu fait ressortir la rareté des fractures marginales postérieures isolées, dont l’histoire est actuel¬ lement basée sur trois observations, dont une qui lui est person¬ nelle. Il essaie, à leur aide, d’établir leur symptomatologie et leurs conséquences, qui sont, nous dit-il, bénignes, à condition qu’il ne s’y ajoute pas une lésion péronière.

M. Souligoux, se basant sur des pièces du Musée Dupuytren et sur une pièce personnelle, pense au contraire que le rôle du fragment marginal postérieur est nul dans la production des luxations du pied en arriérent que, pour que ces luxations se pro¬ duisent, il faut qu’il y ait une dislocation de l’articulation tibio- tarsienne. Il n’est même pas nécessaire, dit-il, qu’il y ait de fracture pour que la luxation se produise. Il pense que la fracture marginale isolée, sans lésions articulaires d’aucune sorte, n’existe pas et ne peut pas exister.

Nombreux furent nos collègues qui intervinrent dans la discus¬ sion : M. Auvray, pour présenter des radiographies dont il demande l’interprétation exacte ; M. Demoulin, pour dire que, contrairement à M. Quénu, il pense que le fragment marginal postérieur est le plus souvent le fragment intermédiaire de Verneail et de Tillaux ; M. Mauclaire, pour insister sur la difficulté d’interprétation des radiographies ; MM. Jacob et Broca, à propos d’une pièce communiquée par M. Souligoux. M. Chaput et M. Sou¬ ligoux, élargissant la question, présentent de longs mémoires sur les fractures du cou-de-pied. Enfin, M. Tuffier apporte des radio¬ graphies montrant que, sur seize cas de luxation du pied en arrière, il y a eu quinze fois fracture marginale postérieure.

Que vous dirai-je encore, Messieurs? Il me faudrait citer et résumer par le menu tout ce que vous avez dit, tout ce que vous avez rapporté, tout ce que vous avez communiqué dans nos quarante et une séances de l’année qui vient de s’écouler, et c’est là, vous le savez, œuvre impossible.

Permeltez-moi cependant de faire mention des communications de M. Cunéo sur l’exstrophie de la vessie et la création d’une vessie nouvelle; de M. Veau sur l’invagination intestinale chez l’enfant.

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de M. Savariaud sur la luxation unilatérale congénitale chez l’enfant ; sur les orchites filariennes, par M. Mauclaire ; sur les résultats éloignés fournis par le traitement opératoire du spina- bifida, par M. Périer ; sur la paralysie radiale par contraction du triceps brachial, par M. Auvray ; sur trois cas d’ankylose du coude traités opératoirement avec interposition adipeuse, par M. Chaput; sur la tuberculose de l’appareil génital de l’homme, par M. An- tonin Poncet ; sur les calculs de l’ampoule de Vater enlevés par voie transduodénale d’emblée, par M. Walther; sur la syphilis du corps thyroïde, par MM. Antonin Poncet et René Leriche ; sur les déformations du bassin dans l’exstrophie de la vessie, par MM. Broca, Potherat et Bazy ; sur l’opération d’Ogston dans la tarsalgie, par MM. Kirmission, Broca et Ombrédanne; sur l’hypo- spadias, par MM. Marion et Ombrédanne ; sur le traitement des tumeurs malignes par le radium, par un grand nombre de nos collègues; sur un cas d’intervention sur le médiastin postérieur par la voie transpleurale large, par M. Jacob; sur le mégacôlon traité par la colectomie totale (rapport de M. Lucien Picqué sur une observation de M. Pierre Duval) ; sur la dérivation des urines dans les opérations sur l’urètre, par M. Marie.

J’en passe, et, certainement, des meilleurs ; mais je vous prie de m’en excuser. Tout est à lire dans nos Bulletins ; il ne peut être fait un choix, tant tous les travaux sont marqués au crible du sens chirurgical Te plus subtil et le plus précis.

Je ne puis rien vous dire des nombreuses présentations de malades faites dans cette enceinte. Il faut avoir vu ces admirables leçons de choses, autour desquelles vous vous pressez tous ; aucune relation écrite ne pourrait en donner une idée, même bien amoindrie.

J’en ai fini, Messieurs, mais je manquerais à un devoir qui m’est cher si je ne remerciais ici tous mes collègues de leur courtoisie, qui a facilité dans la plus large mesure la tâche, dif¬ ficile souvent, de votre secrétaire annuel ; tous vous avez remis exactement le texte de vos communications et de vos discussions, et, grâce à ce zèle, j’ai pu obtenir que jamais, au cours de Tannée 1912, il n’y ait eu de retard dans la publication du Bulletin hebdomadaire, ce qui est, croyez-le bien, un véritable tour de force. Je vous en suis profondément reconnaissant en mon nom personnel et au nom de la Société tout entière.

!.. 1913.

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ÉLOGE

DsE

M.-A.-D. GUINARD

1856-1911)

par M. E. ROGHARD Secrétaire général de la Société.

Le lundi 12 juin 1911, à midi et demi, notre collègue Guinard Tenait de terminer son service, lorsqu’il tomba lâchement assas¬ siné par un de ses anciens opérés. Quatre jours plus tard, il succombait, sans s’être fait un seul instant la moindre illusion sur l’issue fatale de ses blessures.

Il est mort stoïque, sans proférer une plainte, donnant ainsi l’exemple du plus grand courage et forçant notre souvenir à se reporter vers les temps antiques.

Il est mort victime du devoir professionnel, victime de cette chirurgie si décriée par tant d’esprits légers qui n’en connaissent ni les sublimes satisfactions, ni les suprêmes dangers.

Dans peu de mois s’élèvera, dans la cour de cet Hôtel-Dieu où il a été frappé, un monument, perpétuant le souvenir d’un acte aussi injuste qu’infâme et rappelant aux générations futures comment, dans notre belle carrière, on sait mourir avec calme et simplicité pour son prochain.

De beaux et nombreux discours ont été déjà prononcés lors de ses funérailles faites aux frais de la Ville de Paris; d’autres le seront demain quand le marbre aura fixé son image. Il appartenait toutefois au secrétaire général de votre Société, son ancien col¬ lègue et son fidèle ami, de retracer, devant vous, la vie de celui qui tenait dans cette enceinte une si large place.

Mais remuer le passé, c’est quelquefois rappeler les beaux jours ; c’est souvent aussi raviver les douleurs qui, sans être éteintes, sont entrées dans cet état de torpeur que le temps répand sur tout, sur les choses comme sur les êtres.

Aussi dois-je commencer par m’excuser auprès de tous ceux

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auxquels "Guinard était cher, et ils sont nombreux, de soulever encore une fois la poussière des dernières tristesses.

Ils me le pardonneront; car sa fin tragique en a fait un martyr. Il ne nous appartient plus, il est du domaine de l’Histoire et nous ne pouvons laisser son souvenir dans l’oubli.

Aussi bien, vdis-je retracer devant vous une vie faite toute de travail, de dévoument, de bonté, venant aboutir au crime d’un malheureux forcené, faisant voir une fois de plus ce qu’on peut attendre de la gratitude humaine et que l’action dé faire le bien trouve seulement en elle-même sa récompense.

La famille de Guinard est originaire du Dauphiné. Elle vint avant la révolution à Saint-Bonnet-le-Château et de là à Saint- Etienne, où elle demeüra depuis. C’est là que naquit le père de notre collègue, Victor Guinard, qui fit à Paris ses études de phar¬ macie. Il fut interne de Roux, de Guersant, et de Chomel dans -cet Hôtel-Dieu où son fils devait plus tard trouver la mort et, en 1849, se fixa définitivement dans sa ville natale.

D’une probité professionnelle scrupuleuse, il fut vite apprécié et estimé de ses concitoyens. Il a laissé parmi eux la réputation d’un homme instruit, cultivé, mais se faisant remarquer surtout par sa bonté, sa simplicité, sa modestie, qualités qu’il sut léguer à son fils, comme nous le verrons.

Aussitôt de retour au pays, Victor Guinard avait épousé une jeune fille d’une ancienne et bonne famille du Forez, M'le Prost, qui, par ses antécédents, avait des liens de parenté avec lé grand Pascal.

De cette union naquit notre collègue : Marie-Aimé-Désiré Gui- nard, qui le 8 mai 1856 vit, lui aussi, le jour à Saint-Etienne.

Dès sa première enfance, son intelligence vive et éveillée en fit le fils gâté de la famille. A l’âge de quatre ans, il répétait mot pour mot le texte des images qu’on avait l'habitude de lui montrer, mémoire surprenante pour un bambin de son âge. Quelques années plus tard ses tendances artistiques se dévoilèrent. Il avait des dispositions très prononcées pour la musique : mais ce qui l’attirait le plus, c’était le théâtre. Aussi était-il recherché des familles amies qu’il charmait par ses chansonnettes, son entrain dénué de toute pose, tenant avec succès les premiers rôles dans les comédies de salon. Il m’a même'avoué qu’il avait été très tenté de suivre une. troupe de comédiens de passage à Saint-Etienne, •et qu’il en avait, été retenu par le seul chagrin que cette détermi-

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nation aurait pu causer à sa famille. Son bon cœur fut, comme toujours, le plus fort et eut heureusement raison d’une espèce de folie de jeunesse qui l’eût détourné de la chirurgie; mais il garda toujours cet amour pour tout ce qui touche au théâtre et ce denier tenait une certaine place dans son existence.

Il fit de brillantes études au lycée de Saint-Etibnne, où il obtint même la médaille d’or de dessin de la ville, et, muni de ses deux baccalauréats, passa deux ans à la pharmacie paternelle.

Ses aptitudes médicales avaient été remarquées par un des amis intimes de son père, le docteur Riembaut, chirurgien de l’hôpital, dont il suivait le service et qui se faisait même aider par lui. Ce premier maître conseilla de l’envoyer à Paris. Le Dr Ducom, alors pharmacien en chef de Lariboisière, encouragea la famille dans cette voie. Aimé Guinard partit donc pour la capi¬ tale, il devait y marquer sa place.

C’est sur le quai de la gare où toute sa famille attendait, très émue, le départ du train, que, pour faire bonne contenance, il prit une feuille de son carnet de poche décrivit : « Voilà mon adresse dans trente ans : Docteur Guinard, chirurgien de l’Hôtel-Dieu à Paris »; et il jeta aux siens ce papier prophétique. «Il y a tout juste trente ans que se passait cette petite scène de famille, nous dit-il dans ce petit chef-d’œuvre de cœur et de style qu’est la leçon d’ouverture de son cours de clinique annexe, et voilà réalisé le rêve fou de ma jeunesse. »

Mais pour arriver à réaliser ce rêve, que d’obstacles à vaincre, que de nuits consacrées au travail, que de difficultés de toutes sortes à surmonter ! Et cependant, peu de temps après son arrivée dans la capitale, notre futur chirurgien était reçu externe des hôpitaux en 1877, et se mettait au dur labeur de l’internat. La vie lui paraissait belle. Le Pactole ne roulait certes pas ses paillettes d’or dans ses poches, il ne fréquentait pas les somptueux restau¬ rants, non certes, et je me suis laissé raconter par lui que souvent il faisait son déjeuner lui-même : déjeuner frugal, mais dont cer¬ tains œufs brouillés à la mandarine, qui constituaient du reste tout le menu, lui avaient laissé les meilleurs souvenirs.

Au début de ses études il avait pris l’habitude (qu’il ne perdit jamais) d’écrire ponctuellement chaque semaine à ses parents, et voici comment notre jeune externe parlait de lui à son père, au seuil même de la dure carrière des concours : « Vous ne pouvez croire, disait-il, combien je suis heureux d’être au monde, il n’y a pas d’empereur ni de roi qui soit aussi content que moi : partout où je vais, on me fait un accueil exquis : les amis, les malades, le chef de service, les professeurs, tous, quoi ! » Quel élan de jeunesse et comme ce cri de la joie de vivre dénote une belle et bonne nature!

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Son travail acharné porta vite ses premiers fruits. Deux années d’externat lui suffirent pour arriver interne des hôpitaux de Paris et le voilà définitivement le pied dans l’étrier. Il eut pour chefs de service Panas, Proust, mais ses véritables maîtres turent Verneuil et Tillaux, à l’hôpital de la Pitié et à l’hôpital Beaujon. Ces deux grandschirurgiens eurent sur lui la plus louable et la plus décisive influence. Il en parlait souvent, et toujours avec res¬ pect et admiration.

A ce moment notre collègue avait pris de l’âge, et commençait à sentir le poids des responsabilités futures.

« Quel métier que celui de médecin, écrivait-il encore à son père, comme on entre dans le cœur des familles ! Comme il faut être honnête et comme on pourrait faire du mal si l’on n’était pas invulnérable quant à la conscience! Ah! je vous assure, mon cher père, que les principes sévères que vous nous avez inculqués ne sont pas de trop, pas plus que la droiture dont vous nous avez imbibés! »

Je vous ai dit qu’en quittant tout jeune sa ville natale pour venir à Paris, Guinard savait parfaitement déjà ce qu’était un chirur¬ gien des hôpitaux de cette ville et quelle était la valeur de ce titre, que déplus il était bien décidé à l’acquérir puisqu’il avait donné pour plus tard son adresse à l’Hôtel-Dieu. Aussi le voyons-nous préparer immédiatement l’adjuvat,y être reçu, et se mettre de suite à concourir pour le prosectorat. Dans notre bonne France, très imbue, comme chacun sait, de fonctionnarisme, il se crée des échelons presque conventionnels pour arriver à un grade qui n’en demande pas. C’est ainsi que pour concourir à ce que nous appe¬ lions autrefois le Bureau central, on croit devoir passer par le pro¬ sectorat de la Faculté ou des hôpitaux. Bien peu s’affranchissent de cette tradition, et on rie peut nier que ce soit un gros élément de réussite que de se présenter au concours avec le titre de pro¬ secteur. Guinard n’eut pas le bonheur de le posséder, mais ne perdit pas pour cela courage. 11 fut nommé à l’hôpital de la Pitié chef de clinique de son maître le professeur Verneuil, et par¬ courut alors la dure carrière de candidat au Bureau central.

C’est à la fin de son clinicat, en 1889, que je fis sa connaissance à la conférence de notre vénéré et regretté maître le professeur Paul Berger. Nous nous réunissions le soir, d’abord rue du Bac, puis, plus tard, dans l’ancienne salle de la Société de Chirurgie à l’Abbaye, et cette fréquentation hebdomadaire me fit de suite apprécier son affabilité, sa bonté. Loin de me regarder comme un étranger et une brebis un peu galeuse puisque j’arrivais con¬ courir sans être passé par la filière parisienne, il me fit bon accueil et nous devînmes amis.

SOCIÉTÉ DE CUTRURGIE

La lutte fut vraiment dure pour lui, et l’on ne sait ce qu’il faut d’énergie pour continuer à subir des épreuves quand on a entendu un de ses juges, c’était cet excellent Després, dans l’espèce, dire à la fin d'un concours : « Celui-là ne sera jamais chirurgien des hôpitaux », comme cela était arrivé à notre pauvre Guinard.il le fut cependant, en 1892, et on fit un bon choix, car à Lariboisière, comme assistant de Peyrot, et ensuite à Ivry, Bicêtre, à la Maison municipale de santé, à Saint-Louis et à l’Hôtel-Dieu, il nous a montré que c’était un chirurgien né et ayant toutes les qualités requises pour exercer ce grand art.

Il avait de la décision, de la hardiesse et une grande habileté de mains. Il mettait même une certaine coquetterie à enlever un fibrome en quelques minutes, non pas qu’il voulût s’en faire une réclame pour une galerie idolâtre, mais il estimait, et à juste raison, qu’aller vite c’est diminuer les chances d’infection.

C’était un esprit original et novateur. Il abordait volontiers les questions les plus délicates de la chirurgie. Un des premiers il s’occupa de la pylorectomie en France, et je n’ai pas besoin de vous rappeler ses travaux sur le traitement des anévrismes de la base du cou par la méthode de Brasdor ainsi que ses opinions sur la ligature de la carotide primitive.

Dans ces dernières années, il s’occupa surtout de chirurgie abdominale, et le volume qu’il fit paraître sur ce sujet dans le Traité de Le Dentu et Delbet est vraiment empreint d’un grand esprit scientifique, tout en gardant une originalité très person¬ nelle.

Il rendait volontiers l’appendice responsable, et à juste raison, le plus souvent, de méfaits qu’on était bien loin de vouloir lui attribuer, et dans le volume auquel je fais allusion il lançait cette idée que beaucoup de fausses couches et de grossesses extra-uté¬ rines étaient sous la dépendance de l’inflammation de ce vilain petit organe.

Il me faudrait beaucoup trop de temps pour énumérer le reste de ses nombreux travaux ; je ne puis pourtant passer sous silence ses études sur les pancréatites. Il nous a appris à les connaître, à les opérer et à en faire le diagnostic, et là encore il a montré un grand sens clinique et chirurgical. Mais dans ces dernières années, ce qui l’attirait surtout, c’était l’éducation de ses élèves. Il y consa¬ crait tous les matins de longs moments, et son enseignement si clair, si pratique, si humain, attirait dans son service de nom¬ breux auditeurs. Là encore, nous retrouvons la trace de son caractère; ne disait-il pas à ses disciples : « Il faut traiter les malades avec une douceur et une patience de mère. Le chirurgien bourru et brutal ne doit plus exister, vous serfez doux et patients

SÉANCE ANNUELLE

avec les malades » ; et plus loin, toujours dans sa même leçon d’ouverture, il ajoutait : « Je ne vous ferai pas l’injure de parler de dévouement, de bienveillance, de charité, de bonté. » C’est tou¬ jours cette même note qu'on rencontre dans son existence ! La douceur et la bonté! 11 semblait avoir toujours sous les yeux la plus oubliée et peut-être la plus charmante des huit béatitudes qui dit : « Bienheureux ceux qui sont doux, car ils posséderont la terre. »

Guinard était un membre actif de notre Société. Il voyait arri¬ ver le mercredi avec plaisir. Notre milieu représentait certaine¬ ment pour lui un centre scientifique, mais aussi quelque chose de plus, comme une manière de petit cercle où l’on se raconte les nouvelles, où l’on apprend les succès des uns et les échecs des autres, où l’on est au courant des concours et de tout ce qui inté¬ resse la profession chirurgicale.

Notre collègue était chevalier de la Légion d’honneur. Le ven¬ dredi soir, cinq heures avant sa mort, le secrétaire du président du Conseil vint me prier d’avertir la famille qu’il était nommé officier. Le lendemain, il ne l’était plus. Le beau geste était man¬ qué et la Légion d’honneur n’avait pas celui de déposer la rosette sur le cercueil de notre ami.

La silhouette de certains hommes, leur attitude, l’impression donnée par leur aspect extérieur ne sont pas toujours, comme on a parfois coutume de le dire, le reflet de leurs tendances, de leurs aptitudes et de leurs goûts. C’est ainsi que chez Guinard Penveloppe ne correspondait pas à la finesse de son esprit.

De taille moyenne, d’un certain embonpoint, il ressemblait plutôt ù première vue à un bon et brave homme, qu’il était du reste, attachant plus d’importance aux plaisirs de la bonne chère qu’aux réjouissances de l’esprit. Il en allait pourtant tout autre¬ ment; et quand dans l’examen de sa personne on en arrivait à la physionomie, on était frappé par ee qu’elle exprimaitd’intelfigenee, de vivacité et de sentiments artistiques. L’ovale du visage était agréable; la barbe en pointe, les moustaches légèrement relevées, le front saillant et très développé, les cheveux longs et rejetés «en arrière vous faisaient immédiatement penser à un homme de science doublé d’un artiste; mais c’était dans ses yeux que se concentrait toute sa personnalité ; dans ses yeux tour à tour vifs ou rêveurs, curieux ou interrogateurs. L’acuité de son regard vous frappait et ne s’effaçait que tamisé par un voile de douceur

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qui.se répandait sur tout son visage et gagnait ceux qui l’entou¬ raient.

De mise toujours correcte, sans la moindre excentricité, il ne cherchait pas à attirer les regards et donnait bien l’impression de l’homme modeste qu’il était. D’un commerce agréable et d’un abord affable, il faisait de suite la conquête de ceux qui l’appro¬ chaient et comptait de nombreux amis !

Comment n’en aurait-il pas eu lui, doué d’une si grande bonté! Il était bon, simplement bon, naturellement bon, comme si cette précieuse qualité était une jolie émanation de lui-même, et soit qu’elle se manifestât par une assistance matérielle, soit qu’elle prît la forme de consolations morales, sa bonté était inlassable. Tous ses élèves, tous ses amis en savent quelque chose II avait la main qui secourt, la parole qui touche, le regard qui va au cœur, et tout cela était fait avec une modestie, une discrétion telles qu’on aurait pu croire que c’était lui qui était l’obligé. Il ne fallait, du reste, pas lui adresser de remerciements, il vous aurait répondu que la bonté trouve eh elle-même sa récompense; qu’il ne faut pas admirer ceux qui savent donner, mais plaindre ceux qui ignorent une des joies les plus pures de ce monde.

Il est peu de chirurgiens qui confinent entièrement leur exis¬ tence dans leurs devoirs professionnels. Tous ou presque tous cherchent un dérivatif dans des distractions variées qui apportent la petite note bleue nécessaire pour faire supporter des jours par¬ fois bien noirs. Les uns pratiquent les sports, d’autres voyagent, beaucoup sont très sensibles aux manifestations artistiques.

Guinard était de ceux-là. La musique et le théâtre, qui en est une des manifestations les plus élevées, étaient, avec la chirurgie, ses préoccupations favorites.

A la suite d’un duel qui eut à son époque quelque retentisse¬ ment, il fut appelé à donner des soins à Catulle Mendès, puis devint un ami de cet illustre poète et de sa famille. Cette intimité le fit pénétrer plus avant dans ce milieu auquel on donne volon¬ tiers le nom de monde des théâtres. Il fut l’homme de toutes les premières. Il avait, du reste, l’imagination et l’enthousiasme qu’il faut pour être apprécié de ce public spécial, où auteurs et inter¬ prètes semblent avoir besoin d’une atmosphère particulière pour affronter les feux de la rampe, où les faits et les mots semblent prendre une autre valeur, à ce point que les réussites deviennent des succès, les succès des triomphes, et que les épithètes de fou, d’adorable, de miraculeux ne semblent pas déplacées.

Je me souviens qu’après la répétition générale d’une pièce lan¬ cée par une annonce qui chanta clair et formidablement et dont le

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succès fut certainement moindre que la publicité, Guinard vint à moi débordant d’une admiration qui n’avait pas de bornes et alla jusqu’à me dire : « C’est beaucoup mieux que Cyrano de Bergerac. » Il est vrai qu’entre. temps il était devenu le chirurgien et l’ami du grand poète qui en était l’auteur.

Il possédait une organisation musicale supérieure, jouait fort bien du piano et aimait à lire à livre ouvert les partitions les plus difficiles, particulièrement celles de Wagner, dont il ne se lassait pas d’admirer le génie, Mais il était éclectique en matière d’art.

Il avait appris à modeler et composait de charmantes petites figurines dont la facture dénotait en lui de véritables dispositions. Il aimait la peinture, la littérature, les voyages. Dans ces der¬ nières années, il avait visité le Tyrol et cette étonnante région des Dolomites, dont la traversée vous laisse dans le souvenir comme l’impression d’un conte de fées. Il avait descendu cette délicieuse vallée de l’Adige pour arriver à cette charmante petite ville où Shakespeare fit naître Juliette, et, de là, gagner Venise, la cité des eaux, des palais et des églises, de cette Venise où les songes des nuits d’été rivalisent de beauté avec le ravissement causé par la vue des dentelles de pierre, l’éclat des mosaïques d'or et les radieux couchers de soleil sur la lagune qui s’endort.

Guinard, par son mariage, avait raffermi ses liens avec la grande famille médicale. Il avait épousé Mlle Sénac, fille d’un des élèves préférés de Gendrin, le Dr Sénac, ancien interne des hôpitaux de Paris, qui a laissé un nom et a joui, particulièrement à Vichy, d’une grande réputation.

Guinard entrait, de plus, par cette alliance, dans une vieille famille française dont un ancêtre avait été le premier médecin de Louis XV, avait écrit un Traité des maladies du cœur resté long¬ temps classique et dont le grand-père fut un historien remar¬ quable, pensionné par la grande Catherine.

Dans cette union, notre collègue trouva la compagne des bons et des mauvais jours, la gardienne du foyer, celle qui sait dans son cœur contenir tous les chagrins et trouver sur ses lèvres les douces paroles qui pansent les tristesses.

Ils furent en effet très éprouvés. Ils perdirent leurs deux fils, et concentrèrent alors leur affection sur les deux filles qui leur restaient. Jointes à leur mère, qui se réjouissait de participer aux travaux de son mari, elles formaient pour Guinard l’intérieur qui convenait à son existence et où, en rentrant, il trouvait le calme, le sourire et la satisfaction de ses goûts artistiques.

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L’été, pendant les vacances, il retournait an pays natal. Il pos¬ sédait à Saint-Marcellin, dans la Loire, une jolie propriété appelée « Le Mas », dont il venait de faire agrandir la maison sur ses. plans, et où il aimait à vivre entouré des siens.

À son arrivée, au seuil même de la belle avenue de tilleuls qui précédait la vieille habitation familiale, sa figure rayonnait de joie et il se plaisait à caresser des yeux chacun de ses arbres. Avant même d’avoir pris la peine de quitter ses vêtements de voyage, son jardin avait sa première visite. De sa jolie terrasse, il jetait un regard ému sur cette demeure qui lui était si chère et qui, pour le recevoir, avait revêtu sa belle robe mauve faite de grappes de glycine. Il admirait les rosiers grimpants, les chèvre¬ feuilles, les clématites qui tapissaient les vieux murs, et s’exta¬ siait encore devant de superbes nymphéas étalant, sur la surface unie de la pièce d’eau, leurs larges feuilles et leurs belles fleurs aux tons cuivrés. Il oubliait bien vite alors tous les soucis profes¬ sionnels.

Puis la vie champêtre le saisissait tout entier. Il faisait de longues promenades. Il pêchait et vivait constamment au milieu de nombreux animaux qui transformaient sa propriété en un véri¬ table petit jardin d’acclimatation. II élevait des faisans au radieux plumage, de beaux cygnes dont il admirait la blancheur, des demoiselles de Numidie, des cigognes, et jusqu’à des autruches, volatiles qui, tous, du reste, faisaient bon ménage avec les nom¬ breux chiens qui l’accompagnaient partout. Et ainsi il donnait raison à ce vieux proverbe qui dit que celui qui est bon pour les bêtes est bon pour les gens.

U gardait du reste à la campagne les habitudes de la ville, se levant tard le matin et ne se couchant qu’un peu avant dans la nuit, quand le calme s’était fait dans la nature. Il pouvait alors goûter ce grand silence des champs, si apaisant quand il succède aux rumeurs continues de la capitale, ce grand silence fait de l’immobilité même des choses, qui semble dilater l’âme jusqu’à lui donner presque l’impression du vide. Puis c’étaient de joyeuses promenades dans les montagnes des environs et, refait par cette vie saine et réconfortante, il rentrait joyeux dans Paris reprendre gaiement son travail.

Guinard, comme je viens de le dire, était entouré de solides affections qui font la vie douce. Sa clientèle augmentait avec sa notoriété. Il venait même de quitter la rue Godot-de-Mauroy pour prendre un très bel appartement dans le quartier de la gare- Saint-Lazare, et pourtant de sinistres présages flottaient parfois autour de sa personne: c’est ainsi que ses élèves avaient remarqué qu’il choisissait pour ses leçons des sujets plu tût lugubres, comme

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le traitement de l’agonie, par exemple. A moi-même, par deux fois, peu de temps avant sa mort, il avait demandé si, venant à disparaître, je le remplacerais à l’Hôtel-Dieu, et, devant ma sur¬ prise, il me répondit que sa santé l’inquiétait un peu ; mais, de suite, avec cette philosophie que la chirurgie impose à l’esprit de ses adeptes, il oubliait ses préoccupations, qui disparaissaient ainsi

Que ees brouillards légers que l’aurore soulève Et qu’avec la rosée on voit s’évanouir.

Guinard néanmoins vivait heureux; mais Solon avait bien raison d’affirmer, au dire d’Hérodote, qu’il ne faut saluer d’heu¬ reux aucun mortel avant sa mort. Le mystère des destinées échappe à notre fragile entendement. En effet, sans que rien pût le faire prévoir, éclata, brutal, horrible, tragique surtout, le drame qui causa sa mort.

Je venais de rentrer, par une belle journée de juin, quand on me demanda au téléphone. Mon ami m’appelait auprès de lui : il venait d’être assassiné. Je trouvai notre collègue qu’on avait transporté du péristyle de l’Hôtel-Dieu, où il avait été frappé, dans sa salle d’opérations. Un de ses anciens malades venait de lui tirer à bout portant trois balles dans la région lombaire. Etendu sur la table qui venait de lui servir quelques instants auparavant, il était du plus grand calme, malgré ses souffrances, et cette tranquillité se grandissait encore de l’inquiétude des autres.

J’eus, malheureusement, peu de peine à me rendre compte de la gravité de la situation. Les trois balles avaient dû perforer l’intestin, l’une d’elles, certainement, car elle avait traversé l’abdo¬ men pour venir se loger en avant sous la peau. Il fallait opérer tout de suite, et c’était moi que Guinard avait désigné pour lui rendre ce dernier service.

Je lui fis part de ma décision et il me répondit sans la moindre hésitation : « Mais certainement, et le plus vite possible » ; puis il ajouta :.« Fais-moi une grande incision, explore bien tout l’intes¬ tin et souviens-toi que les perforations intestinales sont toujours en nombre pair ». Puis, sans se faire la moindre illusion sur le pronostic opératoire, il me dit encore : « C’est toi qui me rempla¬ ceras dans mon service de l’Hôtel-Dieu ». Ce furent ses dernières paroles avant l’emprise de l’éther. Il ne m’a pas été permis, à mon grand regret, de réaliser le vœu de mon ami mourant.

Pendant ce temps, on avait été prévenir sa famille.

O pauvre veuve et malheureux enfants! Moi aussi je les ai con¬ nues ces minutes terribles pendant lesquelles on passe soudaine^

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ment de la quiétude la plus absolue aux angoisses les plus justi¬ fiées (1). C’est d’abord l’arrivée de l’abominable nouvelle ; puis la course affolée vers l’être cher qui vient d’être terrassé et qu’on craint de ne plus retrouver vivant! C’est, enfin, comme dans un éclair de pensées, la vision subite de l’avenir déchiré comme un voile, qui vous fait sentir comme fatal ce qui, dans quelques heures, va peut-être devenir l’implacable réalité! Et pourtant, il faut rester calme et stoïque devant le malheureux qui souffre.

Guinard, avec son grand sens clinique, s’était rendu un compte exact de sa situation. Il avait les reins malades, il le savait et me l’avait dit; et, de plus, l’un d’eux avait été labouré par une balle. Aussi, l’anurie immédiate qui suivit l'opération ne m’étonna malheureusement pas.

C’est alors que commença. cette lutte désespérée contre la mort qu’on sent malgré tout la plus forte. Ses internes, anciens et nou¬ veaux, tous accourus au chevet du bon maître, ne le quittèrent pas d’une minute et firent tout ce qu’il est humainement possible, pour sauver un être qu’on aime.

Son personnel hospitalier dépassa, en soins et en affection, ce qu’on peut imaginer, et sa malheureuse famille monta cet affreux calvaire qui s’allonge du jour de l’opération jusqu’à l’issue fatale. Ses filles et son épouse furent héroïques. Je reverrai toujours M“e Guinard me regardant avec ses yeux tristes, résignés, qui n’ont même pas la consolation des larmes et si impressionnants, qu’on se demande si l’intensité même du chagrin n’en a pas tari les sources.

Seul, notre collègue restait sceptique, on le voyait de temps en temps se tâter le pouls ; disant , dès le lendemain de l’opération à ses internes : « Mes pauvres enfants, je vais vous ennuyer pen¬ dant trois jours et le quatrième je m’en irai ». Entre temps, il avait reçu la visite de l’abbé Courras, avec lequel il était lié et qui lui avait donné les dernières consolations.

Mais l’anurie restait complète, la faiblesse augmentait; il fallut abandonner tout espoir, et c’est le quatrième jour, comme il l’avait dit, dans la nuit du 16 au 17 juin, à 2 heures du matin, entouré de sa famille, de ses amis et de ses élèves, que Guinard, chirur¬ gien de l’Hôtel-Dieu, mourut assassiné.

Les grands malheurs sont la pierre de touche de l’affection qu’on a su inspirer ; et de l’affection, Guinard en avait semé par¬ tout ! On le vit bien au nombre considérable de parents, d’amis,

(1) Le Dr Jules Rochard reçut, dans la poitrine, en 1884, deux balles de revolver, dont l’une pénétrante, tirées par un fou échappé de Ville-Évrard.

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d’élèves, de personnes de toutes qualités qui suivirent son convoi, dont la longue théorie sortit des portes de l’Hôtel-Dieu, pour se rendre à Notre-Dame, après avoir fait le tour du parvis, suivant un rite ancien qu’on retrouve dans les vieilles estampes. Puis, après la cérémonie religieuse, son corps fut transporté à Saint- Marcellin, et les braves paysans, ses amis, sollicitèrent comme une faveur de le transporter eux-mêmes à sa dernière demeure, fiers et heureux de le posséder encore dans le cimetière de leur vil¬ lage.

Quelle mort stoïque ! Pas un mot ne sortit de sa bouche pour accuser le sort, pas une plainte pour montrer de la douleur! Il se borna à dire : « Moi qui croyais ne pas avoir un seul ennemi ».

Aussi, la fin de Guinard doit-elle rester dans notre mémoire comme un bel exemple. Il est mort en brave, au champ d’honneur chirurgical, frappé par la main d’un égaré, qui n’aurait dû avoir pour lui que des gestes de reconnaissance.

Il s’en est allé en digne enfant de cette race gauloise, qu’on accuse bien à tort de légèreté, mais qui est la première à savoir montrer le plus grand sang-froid, soit qu’il s’agisse de charger l’ennemi, le sourire aux lèvres, soit qu’il faille mourir avec une sublime simplicité, dans un fit d’hôpital, victime du devoir pro- fessiônnel.

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PRIX DÉCERNÉS EN 1912

(SÉANCE DU 15 JANVIER 1913.)

Prix Dubreuil (400 francs). — Le prix est accordé à M. le Dr J. -A. Phèlip, ancien interne des hôpitaux de Paris, pour son ouvrage intitulé : Etude clinique des résultats éloignés de l'ostéomyélite des os longs chez l'enfant et l'adolescent.

Prix Mar jolin-D uval (300 francs;. — Le prix est accordé à M. le Dr André Bœcrel, chef de clinique urologique à la Faculté de médecine de Nancy, pour son ouvrage intitulé : Valeur de la néphrectomie dans la tuberculose rénale.

Prix Laborie (1.200 francs). — Le prix n’est pas accordé; un encouragement de 600 francs est donné au mémoire ayant pour titre : Traitement chirurgical des crises gastriques du tabes, et dont l’auteur est M. le Dr René Leriche, professeur agrégé à la Faculté de Lyon. — Devise : C'est une œuvre divine que de soulager la douleur.

Prix Jules Hennequin, (1.500 francs). — Le prix est accordé à M. le Dr André Trêves, ancien interne des hôpitaux de Paris, pour son travail intitulé : Etude sur les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus chez l'enfant.

PRIX A DÉCERNER EN 1913

(Séance annuelle de janvier 1914.)

Prix Marjolin-Duval, annuel (300 francs). — A l’auteur (ancien interne des hôpitaux ou ayant un grade analogue dans l’armée ou la marine) de la meilleure thèse inaugurale de chirurgie publiée dans le courant de l’année 1913.

Prix Laborie, annuel (1.200 francs). — A l’auteur d’un travail inédit sur un sujet quelconque de chirurgie.

Prix Dubreuil, annuel (400 francs). — Prix destiné à récom¬ penser un travail sur un sujet d’orthopédie.

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Prix Ricord, bisannuel (300 francs). — A l’auteur d’un travail inédit sur un sujet quelconque de chirurgie, ou d’un mémoire publié dans le courant de l’année et n’ayant pas été l’objet d’une récompense dans une autre Société.

Les manuscrits, destinés au prix Ricord peuvent être signés.

Prix lie marqua y, bisannuel (700 francs). — A l’auteur d’un tra¬ vail inédit sur un sujet quelconque de chirurgie.

Prix Gerdy, bisannuel (2.000 francs). — A l’auteur d’un travail inédit sur un sujet quelconque de chirurgie.

Les manuscrits destinés au prix Laborie, au prix Gerdy et au prix Demarquay doivent être anonymes et accompagnés d’une épigraphe reproduite sur la suscription d’une enveloppe renfermant le nom, l’adresse et les titres du candidat.

Les- travaux des concurrents devront être adressés au Secrétaire général de la Société nationale de Chirurgie, 12, rue de Seine, Paris .(VIe arrond.), avant le 1er novembre 1914.

PRIX A DÉCERNER EN 1914

(Séance annuelle de 1915.)

Prix Dubreuil, annuel (400 francs). — Destiné à récompenser un travail sur un sujet d’orthopédie.

Prix Marjolin-Duval, annuel (300 francs). — A l’auteur (ancien interne des hôpitaux on ayant un grade analogue dans l’armée ou la marine) de la meilleure thèse inaugurale de chirurgie publiée dans le courant de l’année 1913.

Prix Laborie, annuel (1.200 francs). — A l’auteur d’un travail inédit sur un sujet quelconque de chirurgie.

Les manuscrits destinés au prix Laborie doivent être anonymes et accompagnés d’une épigraphe reproduite sur la suscription d’une enve¬ loppe renfermant le nom, l’adresse et les titres du candidat.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Prix Jules Hennequin, bisannuel (1.500 francs). — Au meilleur mémoire sur l’anatomie, la physiologie, la pathologie ou les trauma¬ tismes du squelette humain.

Ce prix ne peut être partagé.

Les travaux des concurrents devront être adressés au Secrétaire général de la Société nationale de Chirurgie, 12, rue de Seine, Paris (VIe arfond.), avant le 1er novembre 1914.

Le Secrétaire annuel ,

Présidence de M. Bazy, puis de M. Delorme.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.

2°. — Une lettre de M. Launay, s’excusant de ne pouvoir assister à la séance.

3°. — Une lettre de M. Boeckel, remerciant la Société de lui avoir décerné le prix Marjolin-Duval.'

4°. — Une lettre de M. Phelip, remerciant la Société de lui avoir décerné le prix Dubreuil.

M. Bazy invite M. Delorme à s’asseoir au fauteuil de la prési¬ dence.

Allocution de M. Delorme.

J’ai été très touché de l’honneur que vous m’avez fait en m’appelant à présider cette année les séances de la Société de Chirurgie. Si des obligations pressantes ne m’avaient retenu loin de Paris, au moment où vous avez voté pour l’élection de votre Président, je vous aurais alors et déjà exprimé mes vifs remerciements. Je le fais aujourd’hui, et cela de tout mon cœur, en vous assurant que je m’efforcerai de remplir, à votre pleine satisfaction, la tâche que vous avez bien voulu me confier.

Cette tâche sera sans doute facile, en raison de la haute con¬ fiance que vous m’accordez, de l’expérience traditionnelle de nos aînés que j’aurai à cœur de mettre à profit, de l’assistance avisée et si précieuse de notre Secrétaire général et du zèle de MM. les Secrétaires annuels.

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Je vous propose, Messieurs et chers Collègues, d’adresser avec moi l’expression de notre gratitude à M. le Président Bazy, qui a dirigé nos séances avec tant d’impartialité; à M. le- Secrétaire général Rochard, qui, avec tant d’autorité, prépare nos séances, et auquel vous devez cette année un si bel éloge, celui de notre collègue regretté Guinard; à M. Beurnier, votre Secrétaire annuel, qui, au prix de réels efforts, a présenté, avec tant de fidélité, la physionomie de nos séances.

Je^ prie MM. les Secrétaires annuels, MM. M. Demoulin et Legueu, de prendre place au Bureau.

Lectures.

Appareil urinaire. Vices de